Buku Laporan Praktika PKK Jiwa

BUKU LAPORAN
PERSEPTI PK
KEPERAWATAN JIWA
Penyusun: Sulastri
POLTEKKES TANJUNGKARANG Jl. Soekarno Hatta No 1
Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ i

Politeknik Tanjungkarang Kemenkes RI
VISI DAN MISI
Visi Poltekkes Tanjungkarang

Poltekkes Tanjungkarang Menjadi Institusi Pendidikan TinggiKesehatan yang
Profesional, Unggul dan Mandiri pada Tahun 2025
Misi Poltekkes Tanjungkarang

1. Menyelenggarakan kegiatan Pendidikan dan Pengajaran untuk
menghasilkan tenaga kesehatan yang professional serta beriman dan
bertangwa kepada Tuhan yang Maha Esa
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian ilmu yang ber kelanjutan dalam
rangka pengembangan ilmu dan teknologi di bidang kesehatan
3. Menyelenggarakan kegiatan Pengabdian Masyarakat dengan menerapkan
teknologi tepat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di masyarakat
4. Menyelenggarakan Organisi dan Manajemen yang transfaran yang
akuntable
5. Menyelenggarakan pengembangan kegiatan kemahasiswaan
6. Menyelenggarakan pengembangan kemitraan yang mendukung Tri Darma
Perguruan Tinggi
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
VISI PROGRAM STUDI:
Menjadi Program Studi Diploma III Keperawatan yang Profesional,

Unggul, dan Mandiri dalam menghasilkan Perawat Vokasional yang
Terampil di Bidang Keperawatan Gawat Darurat tahun 2025
MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan Pendidikan dan pengajaran untuk
menghasilkan tenaga Kesehatan yang professional serta beriman
dan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dengan keunggulan
Gawat Darurat.
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas.
3. Menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
berbasis penelitian
Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ ii

KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkah dan hidayah-Nya penyusun
dapat menyelesaikan Buku Laporan praktik klinik keperawatan jiwa.
Buku Laporan praktik klinik keperawatan jiwa ini disusun sebagai lembar kerja mahasiswa dalam
melakukan praktik klinik dan sebagai acuan penulisan laporan kinerja klinik mahasiswa. referensi
dan bahan belajar untuk mahasiswa. Penyusunan panduan ini bersumber dari penampilan klinik
dan kemampuan yang harus dicapai mahasiswa agar dapat diaplikasikan di lapangan.
Terima kasih kepada pihak yang telah memfasilitasi tersusunya buku praktika ini:
1. Direktur Poltekkes Tanjungkarang
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
3. Ketua Prodi DIII Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
4. Pembimbing klinik Praktik Klinik Keperawata Jiwa
Besar harapannya Modul praktikum ini bisa digunakan secara efektif dan dapat menjadi media untuk
mendukung proses pembelajaran mahasiswa dilingkungan instutusi pendidikan keperawatan dan
perawat pada umumnya.
Bandar Lampung, Januari 2023
DAFTAR ISI
Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ iii

Halaman dalam ...................................................................................................................... i
Visi dan Misi Prodi STR Keperawatan ................................................................................... ii
Kata Pengantar ...................................................................................................................... iii
Daftar Isi ................................................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

A. Deskripsi Mata Kuliah ............................................................................................... 1
B. Tujuan........................................................................................................................ 1
BAB II LAPORAN PRAKTIKA ................................................................................................ 3

A. Laporan Pendahuluan .............................................................................................. 3
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ...........................................................
C. Asuhan Keperawatan ................................................................................................
1. Pengkajian ........................................................................................................
2. Analisis data dan diagnosis keperawatan .........................................................
3. Rencana Keperawatan ......................................................................................
4. Catatan Keperawatan ........................................................................................
5. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ....................................................
Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ iv

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ 9
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
Bandar Lampung
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Hajimena Bandar Lampung
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Kasus ( masalah utama )
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
II. Proses Terjadinya Masalah
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
A. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
NO DATA MASALAH
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
B. Pohon Masalah
…………………………………………
………………………………………….
III. Diagnosa Keperawatan
A. ………………………………………………………………
B. ………………………………………………………………
C. ………………………………………………………………
D. ...
IV. Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan (Individu, Keluarga dan kelompok)
A. Individu
Sp 1. ............................................................................................................................................
Sp 2. ............................................................................................................................................
Sp 3. ............................................................................................................................................
Sp 4. ............................................................................................................................................
B. Keluarga
Sp 1. ............................................................................................................................................
Sp 2. ............................................................................................................................................
Sp 3. ............................................................................................................................................
Sp 4. ............................................................................................................................................
C. Terapi Aktifitas Kelompok
Sesi 1. ............................................................................................................................................
Sesi 2. ............................................................................................................................................
Sesi 3. ............................................................................................................................................
Sesi 4. ............................................................................................................................................
V. Daftar Pustaka
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Tanjungkarang Bandar Lampung
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
....................................................................... (tulis Dx dan SP ke ...)
Nama Mahasiswa :
Nama Pasien / Ruang :
Hari/Tanggal :
Hari Ke / Pertemuan Ke :
SP :
I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
(gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan
(tuliskan diagnosa keperawatan yg akan diatasi pada pertemuan ini berdasarkan data di atas, tulis diagnosa ke berapa)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Keperawatan
(tuliskan tujuan khusus keperawatan, yg akan dicapai pada pertemuan ini sesuai dengan diagnosa dan SP yg dimaksud)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan
(tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan di atas yg akan diselesaikan pada pertemuan ini)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAUPETIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
• Salam terpeutik
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Memperkenalkan diri (Jika pertemuan pertama)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Evaluasi/validasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• kontrak saat ini (topik, waktu,tempat):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yg akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat langsung)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : …………………………………………..

KEPERAWATAN TL/ Umur : …………………………………………..
AWAL Penanggung : …………………………………………./
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan ……………………………………………
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : …………………………………………..
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : …………………………………………..
ruang rawat) Agama : …………………………………………..
Tanggal Masuk: Jam:………………………… Ruang Rawat :……………….

…………………………
Tanggal pengkajian:
………………………….
I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? □ Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………
3. Riwayat operasi :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………………………………………
Reaksi Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □ Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya □ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
Perempuan
X meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam
satu rumah
bercerai
Keterangan Genogram
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….……
V. PERSEPSI KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
□ tidak □ ya , jika ya sebutkan : …………………………………………………………………………..
TD : ………………………mmhg nadi : ……………x/m RR :……………….x/m
Suhu :………………….◦c
2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri :………………/10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah
Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri
□ sedikit sakit □ Agak □ Menggangu □ Sangat □ Tak
Mengganggu aktifitas Menggangu tertahankan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

Berat badan : …………kg tinggi badan :………………cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)
No Parameter Score
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total score
3.Pasien dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung

□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….
Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan …………………..………………………… □Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)
NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu 0
pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali 1
(1xseminggu)
Terkendali teratur 2
2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1
1x/24 jam)
Mandiri 2
3. Membersihkan diri (seka Butuh pertolongan orang lain 0
muka,sisir rambut,sikat gigi) Mandiri 1
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain 0

keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan 1
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri 2
5. Makan Tidak mampu 0
Perlu ditolong memotong makanan 1
Mandiri 2
6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang) 1
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan orang lain 2
Mandiri 3
8. Memakai baju Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1
Mandiri 2
9. Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10. Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Total score
Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score= å score yang dilingkari )
Parameter Score
Usia ≥ 50 tahun 8
50-79 tahun 10
≥ 80 tahun 26
Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4
Agitasi/cemas 13
Sering bingung 12
Bingung dan disorientasi 14
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8
Memakai kateter/astomy 12
BAB dan BAK dengan bantuan 10
Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam 12

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri 12
Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan 10
Obat-obatan jantung 10
Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8
Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan 12

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8
Gangguan depresi mayor 10
Dimensia /delitrium 12
Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 12

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll) 7
Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan 10
Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari 8
tidakkemampuannya
Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari 15
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam 12
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur 8
Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf 12
Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
TOTAL SKOR
KATEGORI RESIKO
Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………..…………………………………………………..
b. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………….
Masalah Keperawatan……….….…………………………………………………..
c. Peran :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………..…………………………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………….…..…………………..
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :……………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
……………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Bersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………………
3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………....
4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..
5. Interaki selama wawancara

□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………
6. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Persepsi
□ Halusinasi □ Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………
9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi
Disorientasi : □ Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………...
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………..
13. Kemampuan penilaian

□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..
14. Daya tilik diri (insight)

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………
X. SUMBER KOPING
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..
XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal
2 Care giver
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN)
4 Group support
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..
XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis :
Therapy medis :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
A. DATA FOKUS
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
C. POHON MASALAH
D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)
Nama Pasien : __________________________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis : __________________________________________________________________________________
Terapi Medis : __________________________________________________________________________________
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM
S :

O:

A:

T/:

P:

PPA

(______________________________________)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
IDENTITAS
1. Tulis identitas pasien dengan mengisi Nama, Tanggal Lahir atau umur, penanggung jawab pasien, pendiidikan
pasien, pekerjaan dan umur agama pasien
2. Isi tanggal masuk RS
3. Isi tanggal pengkajian oleh mahasiswa, jam pengkajian dan ruangan pasien dirawat
I. ALASAN KE RUMAH SAKIT
Tanyakan kepada klien / keluarga

1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?
II. RIWAYAT KESEHATAN

Tanyakan kepada klien / keluarga
1. apakah pasien pernah dirawat sebelumnya, beri tanda “Ö” pada kotak sesuai jawaban pasien/keluarga. Beri
penjelasan singkat alasan perawatan (penyakit yang dialami), kapan saja dan tempat pasien dirawat serta
berapa lami masing-masing perawatan dijalani.
2. Apakah ada penyakit fisik yang pernah dialami pasien
3. Apakah ada riwayat operasi yang pernah dijalani
4. Apakah ada Riwayat alergi, beri tanda “Ö” pada kotak yang sesuai. Beri keterangan alergi terhadap apa dan
reaksi alergi yang dialami
5. Apakah ada Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat, beri tanda “Ö” pada kotak yang sesuai. Beri
keterangan waktu, jenis, frekuensi, jumlah dan lama penggunaan zat.
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Tanyakan pada pasien/keluarga
1. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, beri tanda “Ö” pada kotak yang sesuai
2. Bagaimana respons pasien terhadap pengobatan, beri tanda “Ö” pada kotak yang sesuai. Berhasil jika kondisi membaik
setelah pengobatan, kurang berhasil jika tidak apa perbaikan, tidak ada penurunan gejala, dan tidak berhasil jika keluhan
bertambah berat.
3. Apakah pasien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik , sexual , penolakan
dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda Ö pada kotak yang sesuai, apakah klien
sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi maka beri tanda pada kotak pertama, isi usia saat kejadiaan pada
kotak ke dua. jika klien pernah sebagai pelaku dan korban serta saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
4. Tanyakan tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan / perpisahan/ kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klein terkait No. 1, 2, 3,4
Masalah keperawat ditulis sesuai dengan data.
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika
ada beri tanda Ö pada kotak ya dan jika tidak beri tanda Ö pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga
lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Cerai/putus
hubungan
= Meninggal
= Orang yang
tinggal serumah
= Orang yang
terdekat
= Klien
45 40 = Umur
a. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
V. PERSEPSI KESEHATAN
Tanyakan pada pasien/keluarga, pandangannya terhadap Kesehatan pasien
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ.
a. Tanyakan apakah ada keluhan fisik, beri tanda Ö sesuai jawaban, jika ya beri penjelasan
b. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi , suhu, dan pernafasan klien
2. Penilaian Nyeri
a. Tanyakan keluhan nyeri yang dialami, beri tanda Ö sesuai jawaban, tulis skore pasien
b. Tanya sejak kapan nyeri dirasakan, beri tanda Ö pada kotak kronis jika nyeri dirasakan > 6 bulan. beri tanda Ö pada
kotak nyeri akut jika nyeri dirasakan < 6 bulan, beri penjelasan lokasi, kualitas nyeri, berapakali dirasakan sehari dan
lama nyeri dirasakan.
c. Tanyakan upaya mengatasi nyeri apakah dengan minum obat, istirahat, mendengarkan music atau merubah posisi.
Pengukuran skala nyeri dapat menggunakan skala numerik, skala visual, scala verbal, skala wajah, atau skala yang lain
3. Skrining Status Nutrisi

a. ukur BB dalam Kg dan tinggi badan dalam CM, kaji apakah sudah konsulkan ke bagian gizi, beri tanda Ö pada kotak
sesuai respons, tuliskan tanggal dan jam konsultasi
b. Ukur status nutrisi pasien, nilai hasilnya jika skore > 2/kondisi khusus rujuk ke bagian Gizi untuk penilaian lebih lanjut.
Tuliskan masalah keperawatan sesuai data
4. Penialaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

Nilai tingkat kemadirian terhadap fungsional pasien /ADL, beri tanda Ö sesuai hasil
Ukur kemampuan pasien dan beri tanda Ö sesuai kategori kemandirian pasien, tuliskan masalah keperawatannya
VII. RESIKO JATUH/CIDERA (berdasarkan Edmonson Scale)

Nilai resiko jatuh/cidera, beri tanda Ö sesuai hasil
Nilai resiko jatuh/cidera, tuliskan masalah keperawatannya
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagaimana tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
1. Status dan posisi klien sebelum dirawat.
2. Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok)
3. Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
1. Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
2. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
1. Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
2. Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat
3. Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
1. Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
2. Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data pada masing-masing jenis konsep diri pasien.
2. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
1. Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang
dianut.
2. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan tentang,
1. Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
2. Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat berbicara,
minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
IX. STATUS MENTAL
Beri tanda ( Ö ) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih misalnya : rambut
acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan.
a. Amati pembicaraan yang ditemuakn pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau
lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda (
v ) pada kotak inkohern.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktifitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampaqk gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan dari hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap / perasaan tidak [percaya pada orang lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
6. Afek.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Sirkumstansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan
klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncatdari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yan tidak
liogis dan tidak sampai tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. Isi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait
pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya.
g. Waham
1. Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
3. Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
4. Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan
atau mencediderai dirinya yang disampailan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
5. Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meningggalkan yang dinyatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham Yang bizar
§ Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
§ Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
§ Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
i. Masalah keperawata sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melali
observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung: tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat
diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan data subyektif yang terkait hal-hal diatas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data yang diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar
untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan selalu diulang/tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawtan sesuai data
13. Kemampuan penilaian.
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan
fisik, emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
c. Jelaskan dengan data yang terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
X. SUMBER KOPING
Tanyakan kekuatan yang dimiliki pasien untuk mengatasi masalahnya, dengan mengidentifikasi:
1. Keyakinan positif terhadap diri dan kondisi kesehatannnya
2. Kemampuan diri yang dimiliki untuk mengatasi masalah
3. Kemampuan materi yang dimiliki untuk pengobatan/perawatan, termasuk jaminan Kesehatan/asuransi yang digunakan
4. System pendukung yang ada dimasyarakat/petugas Kesehatan untuk pengobatan/perawatan pasien
XI. PERSIAPAN PULANG

Kaji komponen yang dibutuhkan dan yang sudah dimiliki pasien, beri tanda Ö pada pilihan ya, jika komponen
tersebut ada pada pasien, dan beri tanda Ö pada pilihan tidak jika jika komponen tersebut tidak ada pada pasien.
Jika jawaban tidak mengindikasi kan perlu persiapan pulang untuk perawatan pasien setelah pulang
XII. ASPEK MEDIS

Tulis Diagnosis medis dan terapi medis
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tulis hasil pemeriksaan penunjang dan tanggal pemeriksaan
XIV. POHON MASALAH KEPERAWATAN
Tuliskan masalah keperawatan yang ditemukan berdasarkan masalah yang dirumuskan pada analisis data,
dimulai dari masalah utama, baru ddilanjutkan ddengan penyebab dan akibat masalah utama (jika sudah
ditemukan).
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tuliskan diagnosa keperawatan dengan peryataan tunggal berdasarkan prioritas sesuai pohon masalah.
Nama Pasien :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Diagnosis Medis :
Tanggal : Jam :
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Luaran Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Harga Diri Rendah Kronis (D.0086) Manajemen Perilaku (I.12463)
Gejala dan Tanda Mayor Diharapkanm harga diri meningkat (L.09069) dengan Observasi
kriteria: Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
Subjektif Penilaian diri positif meningkat Terapeutik
Menilai diri negatif (mis.tidak berrguna, tidak Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan positif Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
tertolong) meningkat Jadwalkan kegiatan terstruktur
Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan
Merasa malu/bersalah
meningkat. konsisten setiap dinas
Merasa tidak mampu melakukan apapun Minat mencoba hal baru meningkat.
Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
Meremehkan kemampuan mengatassi masalah Berjalan menampakkan wajah meningkat.
Batasi jumlah pengunjung
Postur tubuh menampakkan wajah.
Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan Konsentrasi meningkat Bicara dengan nada rendah dan tenang
posistif Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
Tidur meningkat
Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri Kontak mata meningkat Cegah perilaku pasif dan agresif
sendiri Gairah aktivitas meningkat Beri penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan
Menolak penilaian positif tentang diri sendiri Aktif meningkat perilaku
Percaya diri berbicara meningkat. Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
Objektif
Perilaku asertif meningkat. Hindari bersikap menyudutkan dan menghentikan
Enggan mencoba hal baru Kenmampuan membuat keputusan meningkat. pembicaraan
Berjalan menunduk Perasaan malu menurun. Hindari sikap mengancam atau berdebat
Perasaaan bersalah menurun. Hindari berdebat atau menawar batas perilaku yang telah
Postur tubuh menunduk Perasaaan tidak mampu melakukan apapun menurun. ditetapkan
Gejala dan tanda Minor Meremehkan kemampuan mengatasi masalah menurun. Edukasi
Subjektif Ketergantungan terhadap penguatan secara berlebihan Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar
menurun pembentukan kognitif
Merasa sulit konsentrasi Pencarian penguatan secara berlebihan menurun.
Sulit tidur Promosi Harga Diri (I.09308)
Observasi
Mengungkapkan keputusaan
Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia
Objektif terhadap harga diri
Kontak mata kurang Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
Lesu dan tidak bergairah Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik
Bebicara pelan dan lirih Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
Pasif Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Perilaku tidak asersif Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
Mencari penguatan secara berlebihan
Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Bergantung pada pendapat orang lain Diskusikan persepsi negatif diri

Sulit membuat keputusan Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga
diri yang lebih tinggi
Diskusikan Bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan
Batasan yang jelas
Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan diri
Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam

perkembangan konsep positif diri pasien
Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki
Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif
Anjurkan mengevaluasi perilaku
Ajarkan cara mengatasi bullying
Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
Latih pernyataan/kemampuan positif diri
Latih cara berfikir dan berperilaku positif
Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam
menangani situasi
Promosi Koping (I.09312)
Observasi
Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai tujuan
Identifikasi kemampuan yang dimiliki
Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
Identifikasi pemahaman proses penyakit
Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
Identifikasi metode penyelesaian masalah
Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan
sosial
Terapeutik
Diskusikan perubahan peran yang dialami
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan

mengevaluasi perilaku sendiri
Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan
rasa malu
Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam
perawatan
Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
Tinjau Kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah
tekanan
Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
Damping saat berduka (mis: penyakit kronis, kecacatan)
Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Anjurkan keluarga terlibat
Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
Latih penggunaan Teknik relaksasi
Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
Latih mengembangkan penilaian obyektif
SAK Jiwa: SP Individu & Keluarga

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Tanggal : Jam :
Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Persepsi sensori Manajemen Halusinasi (I.09288)
DS: membaik (L.09083) dengan kriteris : Observasi
Verbalisasi mendengar bisikan menurun Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Vernalisasi melihat bayangan menurun Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
Merasakan sesuatu melalui indera penciuman, Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera perabaan lingkungan
perabaan, atau pengecapan menurun Monitor isi halusinasi (mis: kekerasan atau membahayakan
DO: Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera diri)
penciuman menurun Terapeutik
Distorsi sensori
Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera Pertahankan lingkungan yang aman
Respons tidak sesuai
pengecapan menurun Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat
Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,
Distorsi sensori menurun mengontrol perilaku (mis: limit setting, pembatasan wilayah,
meraba, atau mencium sesuatu pengekangan fisik, seklusi)
Perilaku halusinasi menurun
Respons sesuai stimulus membaik Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
Anjurkan melakukan distraksi (mis: mendengarkan music,
melakukan aktivitas dan Teknik relaksasi)
Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu
Minimalisasi Rangsangan (I.08241)

Observasi
Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan
(mis: nyeri, kelelahan)
Terapeutik
Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis:
bising, terlalu terang)
Batasi stimulus lingkungan (mis: cahaya, suara, aktivitas)
Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
Kombinasikan prosedur/Tindakan dalam satu waktu, sesuai
kebutuhan
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Edukasi
Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis: mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi
kunjungan)
Kolaborasi
Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi
stimulus
Pengekangan Kimiawi (I.09301)

Observasi
Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis:
agitasi, kekerasan)
Monitor Riwayat pengobatan dan alergi
Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu,
sensasi dan kondisi secara berkala
Monitor kebutuhan nutrisi, cairan, dan eliminasi
Terapeutik
Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor Tindakan
Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan
kulit
Ubah posisi tubuh secara periodik
Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan
Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan
kimiawi
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Tanggal : Jam :
Risiko Perilaku Kekerasan [SDKI D.0146] Setelah dilakukan intervensi keperawatan Kontrol diri Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
Faktor risiko untuk masalah risiko perilaku kekerasan meningkat (L.09076) dengan kriteria: Observasi
adalah: Verbalisasi ancaman kepada orang lain menurun Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis:
Verbalisasi umpatan menurun benda tajam, tali)
Suara keras menurun Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
Pemikiran waham/delusi Bicara ketus menurun Monitor selama penggunaan barang yang dapat
Curiga pada orang lain membahayakan (mis: pisau cukur)
Halusinasi Terapeutik
Berencana bunuh diri Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
Disfungsi sistem keluarga Libatkan keluarga dalam perawatan
Kerusakan kognitif Edukasi
Disorientasi atau konfusi Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung
Kerusakan kontrol impuls keselamatan pasien
Persepsi pada lingkungan tidak akurat Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
Alam perasaan depresi Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal
Riwayat kekerasan pada hewan (mis: relaksasi, bercerita)
Kelainan neurologis
Promosi Koping (I.09312)
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan atau pengabaian anak
Observasi
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri
Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai tujuan
atau orang lain atau destruksi properti orang lain
Impulsif Identifikasi kemampuan yang dimiliki
Ilusi Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
Identifikasi pemahaman proses penyakit
Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
Identifikasi metode penyelesaian masalah
Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan
sosial
Terapeutik
Diskusikan perubahan peran yang dialami
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan

rasa malu
Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam
perawatan
Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
Tinjau Kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah
tekanan
Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
Damping saat berduka (mis: penyakit kronis, kecacatan)
Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Anjurkan keluarga terlibat
Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
Latih penggunaan Teknik relaksasi
Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
Latih mengembangkan penilaian obyektif

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Tanggal : Jam :
Isolasi Sosial (SDKI D.0121) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Keterlibatan Promosi Sosialisasi (I.13498)
DS: sosial meningkat (L.13116) dengan kriteria: Observasi
Merasa ingin sendirian Minat interaksi meningkat Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang
Merasa tidak aman di tempat umum Verbalisasi isolasi menurun lain
DO: Verbalisasi ketidakamanan ditempat umum menurun Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Menarik diri Perilaku menarik diri menurun Terapeutik
Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
lain atau lingkungan Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan
kelompok
Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis: jalan-jalan, ke
toko buku)
Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi
dengan orang lain
Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan
Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
Edukasi
Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak
orang lain
Anjurkan penggunaan alat bantu (mis: kacamata dan alat bantu
dengar)
Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk
kegiatan khusus
Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan
komunikasi
Latih mengekspresikan marah dengan tepat
Terapi Aktivitas (I.01026)

Observasi
Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan

Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
Identifikasi makna aktivitas rutin (mis: bekerja) dan waktu
luang
Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
Koordinasikan pemilhan aktivitas sesuai usia
Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
Fasilitasi aktivitas rutin (mis: ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak
Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika
sesuai
Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
Fasilitasi aktivitas aktivitas dengan komponen memori implisit
dan emosional (mis: kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis: vocal group,
bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki dan kartu)
Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Edukasi
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan Kesehatan
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Tanggal : Jam :
Defisit Perawatan Diri (D.0109) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan diri Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
DS: meningkat diberi kode (L.11103) dengan kriteria: Observasi
Kemampuan mandi meningkat Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
Menolak melakukan perawatan diri Kemampuan mengenakan pakaian meningkat Monitor tingkat kemandirian
DO: Kemampuan makan meningkat Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat berhias, dan makan
toilet/berhias secara mandiri Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri Terapeutik
Minat melakukan perawatan diri kurang meningkat Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis: suasana hangat,
Minat melakukan perawatan diri meningkat rileks, privasi)
Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

Catatan Keperawatan (Nursing note)
Nama pasien : _____________________ Diagnosis Medik : _________________
RM no : _____________________ Ruangan : _________________
Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf &

Nama
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RM no : _____________________ Ruangan : _________________
Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi DPJP
Petunjuk Pengisian nursing not dan CPPT
1. Rencana keperawatan
a. Kolom diagnosis keperawatan: tulis diagnosis keperawatan disertai kode diagnosis
pada SDKI
b. Kolom tujuan: tulis Kriteria Evaluasi disertai kode berdasarkan SKLI
c. Kolom intervensi: isi dengan rencana Tindakan keperawatan sesuai SIKI dan SAK
2. Catatan Keperawatan dan CPPT
Conntoh penulisan

Nama
Rabu, 21
Desember 2022
Monitor adanya benda yang berpotensi
membahayakan
ttd
10.10 Monitor keamanan barang yang dibawa oleh Ns. Astri
pengunjung
Monitor selama menggunakan barang yang
dapat membahayakan
Melatif cara mengurangi kemarahan secara fisik
Rabu, 21
Desember 2022
Mempertahankan lingkungan yang bebas dari
bahaya secara rutin
ttd
13.30 Melatih cara mengurangi kemarahan dengan Ns. Ula
minum obat
Melibatkan keluarga dalam perawatan
Menganjurkan pengunjung dan keluarga untuk
mendukung keselamatan pasien

Rabu, 1 Febrari Ners S : Klien mengatakan Manajemen Perilaku
2023 masih kesal dan emosi kekerasan secara
Jam 10.10 membahas tentang ibunya verbal/sosial dan
O: spiritual
Klien tampak Latih
kooperatif mengungkapkan
Nada bicara tinggi perasaan secara
saat menceritakan asertif
ibunya Lati cara
mengurangi
A: RPK kemarahan
secara verbal
P: Perilaku dan nonverbal
Kekerasan tidak (relaksasi,
terjadi latihan fisik,
dengan kriteria
Verbalisasi bercerita,
ancaman kepada spiritual)
orang lain menurun
Perilaku melukai
diri sendiri atau
orang lain menurun
Perilaku
menyerang
menurun
Perilaku agresif
atau amuk
menurun
ttd
Ns. Astri
CATATAN KEPERAWATAN
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
Tanggal Perawatan : ………………………
DATA :
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………...............................
RM no : _____________________ Ruangan : _________________

Nama
RM no : _____________________ Ruangan : _________________

JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN
Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.
1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00
Keterangan:
- Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan
pada pasien
- Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
- Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah
dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
Lembar Bimbingan
Hari/Tgl/ Topik Saran/Koreksi Paraf

Jam Pembimbing
Rencana Kegiatan Harian Mahasiswa
Hari/Tgl/ Rencana Kegiatan Pelaksanaan Paraf

Jam Pembimbing

Buku Laporan Praktika PKK Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Laporan Praktika PKK Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU LAPORAN

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ i

Visi Poltekkes Tanjungkarang

Misi Poltekkes Tanjungkarang

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

VISI PROGRAM STUDI:

Menjadi Program Studi Diploma III Keperawatan yang Profesional,

MISI PROGRAM STUDI

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ ii

Bandar Lampung, Januari 2023

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ iii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

BAB II LAPORAN PRAKTIKA ................................................................................................ 3

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ iv

I. Kasus ( masalah utama )

II. Proses Terjadinya Masalah

III. Diagnosa Keperawatan

C. Terapi Aktifitas Kelompok

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

....................................................................... (tulis Dx dan SP ke ...)

Nama Pasien / Ruang :

• Memperkenalkan diri (Jika pertemuan pertama)

• kontrak saat ini (topik, waktu,tempat):

PENGKAJIAN Nama : …………………………………………..

Tanggal Masuk: Jam:………………………… Ruang Rawat :……………….

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

II. RIWAYAT KESEHATAN

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Sumber: wong baker pain rating scale

3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

3.Pasien dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker 0

4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain 0

5. Makan Tidak mampu 0

Perlu ditolong memotong makanan 1

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu 0

Bantuan minimal 1 orang 2

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu 0

Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

Berjalan dengan bantuan orang lain 2

8. Memakai baju Tergantung orang lain 0

Sebagian dibantu (mis: Mengancing) 1

9. Naik turun tangga Tidak mampu 0

10. Mandi Tergantung orang lain 0

Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik -4

Bingung dan disorientasi 14

Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8

BAB dan BAK dengan bantuan 10

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam 12

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan 10

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 8

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan 12

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol 8