ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN

REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS UMUM DI LABORATORIUM

REKAM MEDIS POLTEKKES SEMARANG

Makalah

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Mutu Informasi

Kesehatan III yang Diampu Oleh Ibu Adhani Windari, SKM, M.Kes

Disusun Oleh :

Sofyan Nur Basith P1337437114049 (3A RMIK)

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyusun makalah
ini tepat pada waktunya. Makalah ini membahas tentang “Analisis Kuantitatif
Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Uum di
Laboratorium Rekam Medis Poltekkes Semarang”

Dalam penyusunan makalah ini, penyusun banyak mendapat tantangan dan

hambatan akan tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak tantangan itu bisa teratasi.
Oleh karena itu, penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, semoga
bantuannya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik
dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat
penyusun harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata semoga
makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian.

Semarang, 23 Oktober 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .....................................................................................i

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... v
DAFTAR TABEL .........................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
A. Latar Belakang................................................................................ 1
B. Tujuan Penelitian ............................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 3
A. Landasan Teori ............................................................................... 3
1. Rumah Sakit .............................................................................. 3
2. Rekam Medis ............................................................................ 3
3. Analisis Rekam Medis .............................................................. 7
4. Review Identifikasi Pasien......................................................... 8
5. Review Laporan Penting ............................................................ 9
6. Review autentikasi .................................................................... 10
7. Review Pendokumentasian ....................................................... 10
B. Kerangkat Teori ............................................................................. 11
BAB III METODE PENELITIAN ............................................................. 12
A. Jenis Penelitian .............................................................................. 12
B. Kerangka Konsep .......................................................................... 12
C. Variabel Penelitian ........................................................................ 13
D. Definisi Operasional ...................................................................... 13
E. Lokasi dan Waktu Penelitian ......................................................... 16
F. Populasi dan Sampel...................................................................... 16
G. Metode Pengumpulan Data ........................................................... 16
H. Instrumen Penelitian ...................................................................... 16
I. Langkah- Langkah Penelitian ........................................................ 16

iii
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ..................................................... 18
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 27
LAMPIRAN .................................................................................................. 28

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Teori ........................................................................... 11

Gambar 3.1 Kerangka Konsep ....................................................................... 12

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Hasil Review Identifikasi Pasien DRM Kasus Umum .................. 18
Tabel 4.2 Hasil Review Laporan Penting DRM Kasus Umum ..................... 19
Tabel 4.3 Hasil Review Autentikasi DRM Kasus Umum.............................. 20
Tabel 4.4 Hasil Review Pendokumentasian DRM Kasus Umum .................. 21

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang melalui tenaga
medis profesional yang terorganisir serta sarana prasarana kedokteran yang
permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan
yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita
oleh pasien. (America Hospital Association, 1974 yang dikutip oleh Ery
Rustiyanto, 2010) Rumah sakit sebagai salah satu pelayanan kesehatan
diwajibkan membuat data rekam medis. Rekam medis merupakan bukti
tertulis tentang pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter atau dokter
gigi yang berisi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bidan dan perawat
sebagai tenaga medis juga memberikan pelayanan kesehatan memiliki
kewajiban untuk membuat dokumentasi dari tindakan asuhan keperawatan
yang dilakukannya. Data dan informasi rekam medis tertentu harus lengkap
dan dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke
tempat lain sebagai alat untuk komunikasi yang berkesinambungan. Rekam
medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak
rumah sakit. (Ery Rustiyanto, 2010).
Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis tertarik untuk
mengetahui bagaimana hasil analisis kuantitatif kelengkapan dokumen
rekam medis rawat inap pada kasus umum di Rumah Sakit Poltekkes
Semarang sehingga penulis mengambil judul “Analisi Kuantitatif
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Umum di Rumah
Sakit Poltekkes Semarang” .

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahuhi hasil analisis kuantitatif kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis rawat inap pada kasus umum di Rumah Sakit Poltekkes
Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran
rekam medis rawat inap kasus umum di Rumah Sakit Poltekkes
Semarang.
b. Mengetahui kelengkapan laporan penting kasus umum di Rumah
Sakit Poltekkes Semarang.
c. Mengetahui kelengkapan autentikasi pada dokumen rekam medis
rawat inap kasus umum di Rumah Sakit Poltekkes Semarang.
d. Mengetahui kelengkapan pendokumentasian yang benar pada
dokumen rekam medis rawat inap kasus umum di Rumah Sakit
Poltekkes Semarang.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Rumah Sakit
Berdasarkan Undang - Undang No. 44 Tahun 2009, rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010, rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.Sedangkan rumah sakit
khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu
bidang atau satu jenis penyakit tertentu, berdasarkan disiplin ilmu, golongan
umur, organ atau jenis penyakit.

2. Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis
Menurut UU No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat (1) tentang praktik
kedokteran, rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3
 Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Gemala Hatta, rekam medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Sedangkan menurut Edna K. Huffman, rekam medis adalah berkas
yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.

b. Tujuan Rekam Medis

1) Menurut Depkes RI 1994
Menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatanrumah sakit, tanpa ada
sistem pengolahan rekam medis yang baik.
2) Menurut Dirjen Yanmed (2006:13)
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib admistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib
administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4
 3) Menurut Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organization (JCAHO) yang dikutip Basbeth (2005) :
a) Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang
berkesinambungan.
b) Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan
kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah
sakit, gawat darurat.
c) Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara
dokter - dokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan
medis kepada pasien.
d) Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.
e) Sebagai data yang digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

c. Manfaat rekam medis

Manfaat rekam medis menurut Gibony yang disingkat menjadi
ALFRED yaitu:
1) Administration (Administratif)
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan oleh manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna
pengelolaan berbagai sumber daya, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
rekam medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Legal (Hukum)
Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum dan atas
dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum. Rekam medis juga
digunakan sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum
terhadap pasien, provider kesehatan (dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya) serta pengelola dan pemilik sarana pelayanan
kesehatan.

5
3) Financial (Keuangan)
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap
dan benar maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus
dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah pelayanan kegiatan yang
tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
4) Research (Riset)
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat dalam dokumen
rekam medis dapat digunakan untuk kepentingan penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5) Education (Pendidikan)
Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk belajar dan
mengembangkan ilmu bagi mahasiswa atau pendidik. Dalam
dokumen rekam medis terkandung data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan pada pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan atau referensi pengajaran diberbagai bidang seperti
kedokteran, keperawatan, kebidanan, dan lain - lain.

6) Documentation (Dokumentasi)
Rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis
seorang pasien, jika pasien berobat kembali maka dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Rekam medis
harus disimpan dan ditata sesuai dengan standart yang telah
ditetapkan agar cepat mudah tersedia bila diperlukan.

6
3. Analisis Rekam Medis
a. Analisis Kualitatif
1) Pengertian Analisis Kualitatif
Analisis Kualitatif adalah sebuah review pengisian rekam medis yang
berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa
rekam medis tersebut akurat dan lengkap (Hatta, 2013)
2) Komponen Analisis Kualitatif
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnose.
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnose.
c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan.
d) Review adanya informed consent yang seharusnya ada.
e) Review cara atau praktek pencatatan.
f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
b. Analisis Kuantitatif
1) Pengertian Analisis Kuantitatif
Analisis Kuantitatif merupakan telaah atau review bagian tertentu
dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan,
khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis
(Hatta, 2013).
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan rawat
jalan yang dimiliki oleh sarana kesehatan pelayanan kesehatan.

2) Tujuan Analisis Kuantitatif

Menurut Sudra (2017) tujuan analisis kuantitatif adalah sebagai
berikut :
a) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan
belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam

7
 medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah
perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi.
b) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dnegan
mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.
3) Komponen Analisis Kuantitatif
a) Review identifikasi pasien
b) Review Laporan Penting
c) Review Autentikasi
d) Review Pendokumentasian yang benar

4. Review Identifikasi Pasien

Analisis kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada
bagian tertentu dari isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari rekam
medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian dari pasien
pertama datang sampai dengan pasien tersebut dinyatakan pulang.
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis
dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis
dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus
dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis
tersebut. Review identifikasi pasien terdiri dari :
a) Nama lengkap pasien : nama pasien harus terdiri dari nama sendiri dan
nama keluarga (suami/ayah/marga). Sebaiknya nama keluarga pasien
dicantumkan di muka, diikuti tanda koma dan nama sendiri.
b) Nomor pasien : diberlakukan sistem enam digit dengan membubuhkan
garis tanda penghubung pada setiap dua digit (misal : 10-15-00)
c) Alamat lengkap : alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini. Tulis
nama jalan/gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota, kode pos.
d) Usia : usia pasien saat ini yang diperoleh secara isan dari pasien atau
berdasarkan data identitas (KTP).
e) Orang yang dapat dihubungi : keluarga atau rekan terdekat yang
sewaktu waktu dapat dihubungi apabila pasien membutuhkan bantuan.

8
 f) Tanda tangan persetujuan : bila ada tindakan intervensi.
Setiap lembar rekam medis mencantumkan identitas pasien,
minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medisnya. Bila ada
lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik
siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis lebih
baik karena lebih cepat mengetahui identitasnya daripada secara
retrospective analysis.
Menurut Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
dalam Standar Sasaran Keselamatan Pasien 1 (SKP1) proses
identifikasi yang digunakan di rumah sakit paling sedikit 2 (dua) dari 3
(tiga) bentuk identifikasi , yaitu nama pasien, tanggal lahir, dan nomer
rekam medis.

5. Review Laporan Penting

Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan
yang memuat alasan, keluhan pasien(apabila ada), riwayat pemeriksaan,
data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi,
rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh
laporan operasi, anestesi, hasil PA. Dalam laporan tersebut pencatatan
tanggal dan pencatatan jam menjadi penting karena ada kaitannya dengan
peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <
24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus
dilakukan analisis ketidak lengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau
dengan retrsopective pemeriksaan yang tidak lengkap diketahui setelah
pasien pulang sedangkan aturannya pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam,
sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut
dengan ‘’Deficiency’’.

9
6. Review Autentikasi
Dalam pengisian rekam medis berlaku prinsip bhwa setiap isian harus
jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini diwujudkan
dengan pencantuman nama terang (lengkap) dan tanda tangan. Ynag
dimaksud dengan nama terang (lengkap) adalah nama lengkap disertai gelar
lengkap. Dalam pelaksanaannya sering dijumpai pencantuman hanya nama
singkat atau bahkan inisial saja.
Dalam Permenkes Nomor 269 tahun 2008 dijelaskan bahwa setiap
pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
Dalam autentifikasi tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain
dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka
ada tanda tangan penulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ...atau telah diperiksa
oleh... atau diketahui oleh....

7. Review Pendokumentasian
Lingkup review teknik pendokumentasian meliputi hal-hal berikut :
a) Rekam medis harus ditulis dengan menggunakan tinta permanen
sehingga tidak mudah luntur dan hilang.
b) Tinta yang digunakan selakyaknya berwarna gelap dan kontras dengan
warna kertas agar jelas dan mudah digandakan bila dibutuhkan.
c) Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak
menimbulkan kesulitan atau bias persepsi.
d) Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan, dan simbol
yang baku, terdaftar dan terstandar sehingga bisa dipahami dengan
jelas dan pasti oleh pembacanya.
e) Jika terjadi salah tulis maka memperbaikinya tidak boleh
menyebabkan tulisan yang salah hilang atau tidak dapat dibaca lagi.
Secara umum dianjurkan untuk mecoret satu kali pada tulisan yang

10
 salah, menuliskan perbaikannya diatas tulisan yang salah dan
mencantumkan tanggal serta tanda tangan yang memperbaiki tulisan.
f) Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halam rekam medis
dianjurkan untuk ditutup dengan tanda coretan garis tegak, horizontal,
diagonal atau zig-zag. Hal ini untuk mencegah agar tidak terjadi
penambahan isi yang tidak semestinya (Sudra, 2017).
B. Kerangka Teori
Kerangka teori dibuat untuk memberikan gambaran atau batasan-batasan
tentang teori yang dipakai sebagai landasan penelitian yang dilakukan.

Rumah Sakit

Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis

Rawat Jalan Rawat Inap UGD

Rekam Medis
Rawat Inap Kasus
Umum

Analisis Rekam Medis

Analisis Kualitataif Analisis Kuantitatif

Lengkap Tidak Lengkap

Gambar 2.1 Kerangka Teori

11
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian survey deskriptif
yaitu mendeskripsikan atau menggambarkan suatu keadaan atau objek yang
terjadi. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan
metode observasi dengan mengamati secara langsung terhadap sumber
penelitan dengan rancangan penelitian cross-sectional yaitu memperoleh
data-data pada saat penelitian dilakukan. Metode pengambilan data yang
digunakan yaitu dengan cara observasi. Metode observasi yaitu data yang
dikumpulkan pada waktu tertentu yang dapat menggambarkan keadaan atau
kegiatan.

B. Kerangka Konsep
Kerangka konsep penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan
antara konsep-konsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian-
penelitian (Notoatmodjo, 2012). Kerangka konsep penelitian ini adalah
sebagai berikut :

Rekam Medis Rawat Analisis Kuantitatif :

Inap Kasus Umum
a) Review Idetifikasi pasien
b) Review Pelaporan penting
c) Review Autentikasi
d) Review Pendokumentasian

Lengkap Tidak Lengkap

Gambar 3.1 Kerangka Konsep

12
C. Variabel Penelitian
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini yaitu analisis kuantitatif
rekam medis rawat inap pada kasus umum. Berdasarkan variabel tersebut
maka dibagi lagi menjadi sub bagian, anatar lain :
1. Rekam Medis Rawat Inap Kasus Umum
2. Review Identifikasi Pasien
3. Review Laporan Penting
4. Review Autentikasi
5. Review Pendokumentasian

D. Definisi Operasional
No Variabel Penelitian Definisi Operasional
1. Rekam Medis Rawat Inap Berkas rekam medis yang berisikan
Kasus Umum catatan dan doumen rekam medis kasus
umum non bedah
2. Review Identifikasi Pasien Kegiatan menilai atau memeriksa
kembali item pengisian identitas pasien
pada dokumen rekam medis rawat inap
kasus umum yang meliputi nama
pasien, nomor rekam medis, dan
tanggal lahir. Review identifikasi
pasien diberi simbol (V) apabila pilihan
lengkap, dan simbol (-) apabila isisa
tidak lengkap. Berikut beberapa
kategori :
a) Lengkap apabila terdapat isian
pada masing-masing komponen
yaitu pada nomor RM, nama, jenis
kelamin, tanggal lahir, umur,
alamat lengkap, orang yang dapat

13
 dihubungi, tanda tangan
persetujuan.
b) Tidak lengkap apabila beberapa
komponen yaitu pada nomor RM,
nama, jenis kelamin, tanggal lahir,
umur, alamat lengkap, orang yang
dapat dihubungi, tanda tangan
persetujuan dibiarkan kosong.
3. Review Laporan Penting Kegiatan memeriksa atau menilai bukti
rekaman yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap
yaitu kelengkapan pengisian formulir.
Review laporan penting diberi simbol
(V) apabila isian pada formulir
lengkap, dan simbol (-) apabila isian
tidak lengkap. Berikut beberapa
kategori :
a) Lengkap apabila terdapat isian
pada masing-masing komponen.
b) Tidak lengkap apabila terdapat
beberapa komponen yang
dibiarkan kosong.
4. Review Autentikasi Kegiatan menilai atau memeriksa
kembali pengisian nama terang dan
tanda tangan dokter penanggung jawab
(DPJP), nama terang dan tanda tangan
pasien, dokter penanggung jawab
(DPJP) dan keluarga, nama terang dan
tanda tangan dokter jaga, bidan, dan
tanggal pemberian pelayanan.

14
 Review autentikasi diberi simbol (V)
apabila isian terisi lengkap. Dan simbol
(-) apabila isian tidak terisi lengkap.
Berikut beberapa kategori :
a) Lengkap apabila terdapat isian pada
komponen tanda tangan, nama
terang, tanggal, dan jam.
b) Tidak lengkap apabila terdapat
komponen tanda tangan, nama
terang, tanggal, dan jam yang
kosong.
5. Review Pendokumentasian Menelaah tata cara mencatat yang
meliputi coretan, tipe-x, dan bagian
kosong. Review pendokumentrasian
diberi simbol (V) jika item komponen
benar, dan item komponen salah diberi
simbol (X).
6. Lengkap Semua komponen pada review
identifikasi pasien, review laporan
penting, review autentikasi, dan review
pendokumentasian pada semua
formulir terisi lengkap.
7. Tidak Lengkap Apabila pada review identifikasi
pasien, review laporan penting, review
autentikasi, dan review
pendokumentasian terdapat komponen
yang tidak terisi.

15
E. Lokasi dan Waktu Penelitian
1. Lokasi Penelitian : RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
2. Waktu Penelitian : 14 September – 23 Oktober 2019

F. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Menurut Neuman dalam Herdiansyah (2012) menyatakan bahwa
populasi adalah suatu kelompok besar dari kesatuan sampel yang
hendak diteliti. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah
dokumen rekam medis rawat inap dengan kasus umum.
2. Sampel
Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah dokumen rekam
medis pasien rawat inap kasus umum yang berjumlah 10 dokumen
rekam medis.

G. Metode Pengumpulan Data

Data diperoleh dengan menggunakan sampel berupa hasil checklist
review dan untuk observasi metode penelitian dengan meninjau langsung
objek yang diteliti.

H. Instrumen Penelitian
Instrumen pada penelitian ini menggunakan checklist yang terdapat
komponen analisis kuantitatif yaitu review identifikasi, review pelaporan
penting, review autentifikasi, review pendokumentasian.

I. Langkah – langkah Penelitian

1. Persiapan (Perencanaan)
Tahap persiapan mencakup kegiatan- kegiatan perumusan masalah
sampai dengan menyusun instrumen (Notoatmojo,2010). Pada penelitian
ini tahap persiapan dimulai dari melakukan studi pendahuluan, perumusan

16
 masalah sampai dengan penyusunan instrumen penelitian yang
dituangkan ke dalam bentuk proposal penelitian.
2. Pengumpulan data
Tahap pengumpulan data dilaksanakan pada saat perkulihan mata
kuliah Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III yaitu dengan melakukan
pengumpulan data yang berkaitan dengan kelengkapan dokumen rekam
medis rawat inap kasus umum yang memuat 4 komponen yaitu review
identifikasi, review pelaporan penting, review autentifikasi, dan review
pendokumentasian yang benar.
3. Pengolahan dan Analisis Data
Pada tahap ini peneliti menghitung persentase berkas yang lengkap
dan tidak lengkap. Kemudian dilakukan analisis data, jenis analisis yang
digunakan dalam penelitian ini adalah analisis deskriptif. Selanjutnya
peneliti akan menarik kesimpulan dan memberikan saran yang sesuai
dengan pengolahan dan analisis data.

17
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian
1. Review Identifikasi Pasien pada Kasus Umum
Kelengkapan identifikasi dinilai dari setiap lembar dokumen rekam medis
dengan komponen nomor RM, nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur,
alamat lengkap, orang yang dapat dihubungi, tanda tangan persetujuan.

Tabel 4.1 Hasil Review Identifikasi DRM Kasus Umum

Presentase

No Komponen Analisis Jumlah % Jumlah %

Lengkap Tidak
Lengkap
1. Nomor RM 10 100 0 0
2. Nama 10 100 0 0
3. Jenis Kelamin 10 100 0 0
4. Tanggal Lahir 10 100 0 0
5. Umur 10 100 0 0
6. Alamat Lengkap 10 100 0 0
7. Orang yang dapat 10 100 0 0
dihubungi
8. Tanda Tangan 10 100 0 0
Persetujuan

Lengkap : 100%

Tidak Lengkap : 0%

18
 Berdasarkan hasil penelitian pada Tabel 4.1 diketahui kelengkapan
pengisian pada setiap lembar rekam medis pada review identifikasi pasien
dari 10 sampel yang dianalisis didapatkan rata-rata presentase kelengkapan
sebanyak 100% dengan rincian item nomor RM pasien sebesar 100%, nama
sebesar 100%, jenis kelamin sebesar 100%, tanggal lahir sebesar 100%,
umur sebesar 100%, alamat lengkap sebesar 100%, orang yang dapat
dihubungi sebesar 100%, tanda tangan persetujuan sebesar 100%.

2. Review Laporan Penting pada Kasus Umum

Tabel 4.2 Hasil Review Laporan Penting DRM Kasus Umum

Presentase

No Komponen Analisis Jumlah % Jumlah %

Lengkap Tidak
Lengkap
1. Ringkasan Masuk 10 100 0 0
Keluar
2. Resume 10 100 0 0
3. Anamnese/Pemeriksaan 10 100 0 0
Fisik
4. Perjalanan Penyakit 10 100 0 0
5. Hasil Lab (Lab, EKG, 9 90 1 10
RO)
6. Catatan Perawat 10 100 0 0
7. Catatan Dokter selain 10 100 0 0
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan 10 100 0 0
Rawat Inap

19
 Lengkap : 100%+100%+100%+100%+90%+100%+100%+100%(:8)
: 90%
Tidak lengkap : 10%

Berdasarkan hasil penelitian pada Tabel 4.2 diketahui bahwa

kelengkapan pengisian komponen pada pada review laporan lengkap dari 10
sampel yang dianalisis didapatkan rata-rata presentase kelengkapan
sebanyak 90% dengan rincian formulir ringkasan masuk keluar sebesar
100%, formulir resume sebesar 100%, formulir anamnese/pemeriksaan fisik
sebesar 100%, perjalanan penyakit sebesar 100%, hasil lab sebesar 90%,
catatan perawat sebesar 100%, catatan dokter selain ringkasan penyakit
sebesar 100%, catatan pengobatan rawat inap sebesar 100%

3. Review Autentikasi pada Kasus Umum

Hasil analisis kuantitatif kelengkapan autentikasi dokumen rekam
medis pada kasus umum review kelengkapan berdasarkan tanda tangan,
nama terang, tanggal dan jam.

Tabel 4.3 Hasil Review Autentikasi DRM Kasus Umum

Presentase

No Komponen Analisis Jumlah % Jumlah %

Lengkap Tidak
Lengkap
1. Ringkasan Masuk 10 100 0 0
Keluar
2. Resume 10 100 0 0
3. Perintah Dokter 10 100 0 0
4. Asuhan/Catatan 10 100 0 0
Keperawatan

20
 Lengkap : 100%
Tidak lengkap : 0%
Berdasarkan hasil penelitian pada Tabel 4.3 diketahui bahwa
kelengkapan pengisian komponen pada pada review autentikasi dari 10
sampel yang dianalisis didapatkan rata-rata presentase kelengkapan
sebanyak 100% dengan rincian ringkasan masuk keluar sebesar 100%,
resume sebesar 100%, perintah dokter sebesar 100%, asuhan/catatan
keperawatan sebasar 100%.

4. Review Pendokumentasian pada Kasus Umum

Hasil analisis kuantitatif pada review pendokumentasian dokumen
rekam medis kasus umum pada 10 dokumen di Rumah Sakit Poltekkes
Semarang persentase ya/tidak cara pembetulan kesalahan dalam dokumen
rekam medis yang meliputi tidak ada coretan, tidak ada tipe-x, dan tidak
ada bagian yang kosong.
Tabel 4.4 Hasil Review Pendokumentasian DRM Kasus Umum
Presentase

No Komponen Analisis Jumlah % Jumla %

Benar Salah
1. Tidak ada coretan 10 100 0 0
2. Tidak ada tipe-x 10 100 0 0
3. Tidak ada bagian yang 10 100 0 0
kosong
Benar : 100%
Salah : 0%
Berdasarkan hasil penelitian pada Tabel 4.4 diketahui bahwa
kelengkapan pengisian komponen pada pada review pendokumentasian dari
10 sampel yang dianalisis didapatkan rata-rata presentase pengisian yang
benar sebanyak 100% dengan rincian formulir tidak ada coretan sebesar

21
 100%,formulir tidak ada tipe-x sebesar 100%, dan formulir tidak ada bagian
yang kosong sebesar 100%.

B. Pembahasan
Analisis kuantitatif adalah analisis yang dilakukan untuk mengetahui
kelengkapan pengisiam item-item pada dokumen rekam medis dengan
mereview bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud untuk
menemukan kekurangan atau ketidaklengkapan yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis. Berikut merupakan hasil penjabaran masing-
masing review :
1. Review Identifikasi Pasien
Menurut Hatta (2013) dalam buku Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan dijelaskan bahwa prosedur
identifikasi pasien dengan cara yaitu nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang pasien dengan bar-code, dan lain-lain. Kelengkapan
review identifikasi pasien bermanfaat untuk asuhan keselamatan pasien
yaitu mencegah terjadinya cedera akibat kesalahan identifikasi pasien.
Berdasarkan hasil analisis identifikasi pasien pada dokumen rekam
medis rawat inap kasus umum, dari 10 dokumen terdapat kelengkapan
tertinggi 10 dokumen dengan presentase 100%. Sedangkan
ketidaklengkapan tidak ada.

2. Review Laporan Penting

Menurut Hatta (2013) menjelaskan review laporan penting merupakan
kegiatan menelaah kelengkapan bukti rekam kesehatan yang ada.
Berdasarkan hasil analisis laporan penting pada dokumen rekam medis
rawat inap kasus umum dari 10 dokumen terdapat kelengkapan tertinggi
terdapat pada formulir ringkasan masuk keluar, resume, ananamnesa,
perjalanan penakit, catatan perawatan, catatan dokter, catatan pengobatan
yaitu sebesar 9 dokumen dengan presentase 90%. Sedangkan

22
 ketidaklengkapan tertinggi adalah pada formulir hasil lab yaitu sebesar 1
dokumen dengan presentase 10%.

3. Review Autentikasi
Hatta (2013) menjelaskan bahwa semua masukkan (entry) dalam
rekam medis harus memiliki pengesahan dari tenaga kesehatan yang
menulisnya. Cantumkan nama dan jabatan (dokter,perawat, tenaga
kesehatan lain) serta tanggal pengisiannya.
Berdasarkan hasil analisis autentikasi pada dokumen rekam medis
rawat inap kasus umum, dari 10 dokumen terdapat kelengkapan tertinggi
10 dokumen dengan presentase 100%. Sedangkan ketidaklengkapan
tertinggi tidak ada
Autentikasi digunakan untuk melindungi petugas pelayanan kesehatan
jika terjadi masalah hukum, serta sebagai bukti sah bahwa tindakan
petugas pelayanan kesehatan telah memberikan pelayanan medis kepada
pasien.

4. Review Pendokumentasian
Hatta (2013) menjelaskan adapun asas pendokumentasian yang
ditegakkan yaitu dalam adanya keseragaman aturan dalam menjaga data,
terselenggarakannya ketepatan (akurasi) dan kelengkapan, terbacanya
tulisan dengan jelas, adanya pengesahan dari setiap masukan yang
diberikan, tidak kadaluwarsa, adanya format masukkan serta adanya
ketepatan tentang berapa seringnya data/informasi dimasukkan.
Semua masukkan dalam rekam medis kesehatan format kertas
menggunakan tinta (bukan pensil), tidak dibenarkan melakukan
penghapusan atau penyetipan (termasuk tipe-x). Apabila terdapat jarak
penulisan yang renggang pada catatan perkembangan harus diberi tanda
coretan (garis panjang ataupun huruf X besar). Kesalahan penulisan pada
rekam medis harus diberi tanda garis lurus sepanjang tulisan yang salah.

23
Koreksi harus diberi tanggal dan paraf oleh yang mencoret. Selanjutnya
bila data/informasi harus diperbaiki maka mencantumkan data/informasi
yang benar didekat keterangan yang salah.
Berdasarkan hasil analisis pendokumentasian pada dokumen rekam
medis rawat inap kasus umum, dari 10 dokumen terdapat
pendokumentasian yang benar tertinggi sebesar 10 dokumen dengan
presentase 100%. Sedangkan pendokumentasian yang salah tertinggi
adalah tidak ada

24
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan analisis kuantitatif kelengkapan
pada dokumen rekam medis rawat inap kasus umum di Rumah Sakit
Poltekkes Semarang didapat kesimpulan sebagai berikut :
1. Pada review identifikasi pasien yang dianalisis adalah nama, jenis kelamin,
tanggal lahir, umur, alamat lengkap, orang yang dapat dihubungi, tanda
tangan persetujuan. Rata-rata persentase pengisian kelengkapan review
identifikasi pasien sebesar 100%, sedangkan untuk persentase
ketidaklengkapan pengisian sebesar 0%
2. Pada review laporan penting yang dianalisis adalah pada formulir
ringkasan masuk keluar, resume, anamnesa/pemeriksaan fisik, perjalanan
penyakit, hasil penunjang, catatan perawat, catatan dokter selain ringkasan
penyakit, catatan pengobatan rawat inap. Rata-rata persentase pengisian
kelengkapan review laporan penting sebesar 90%, sedangkan untuk
persentase ketidaklengkapan pengisian mencapai 10%.
3. Pada review autentikasi yang dianalisis adalah tanda tangan dokter, nama
terang, tanggal, dan jam. Rata-rata persentase pengisian kelengkapan
review autentikasi sebesar 100%, sedangkan untuk persentase
ketidaklengkapan pengisian mencapai 0%.
4. Pada review pendokumentasian yang dianalisis adalah tidak adanya
coretan, tidak adanya tipe-x, dan tidak ada bagian yang kosong. Rata-rata
persentase pengisian kelengkapan review pendokumentasian sebesar
100%, sedangkan untuk persentase ketidaklengkapan pengisian mencapai
0%.

25
B. Saran

1. Pemberian himbauan dan penjelasan kepada semua tenaga kesehatan

yang terlibat dalam pengisian dokumen rekam medis untuk lebih
cermat dan teliti dalam dalam mengisi dokumen rekam medis sesuai
dnegan ketentuan yang ada. Dengan cara memberi penyuluhan tentang
aspek kelengkapan dokumen rekam medis dan pentingnya aspek
kelengkapan dokumen rekam medis sehingga setiap komponen yang
ada di lembaran dokumen rekam meds dapat terisi dengan lengkap.
2. Harus meningkatkan ketelititan dalam pengisian dikumen rekam medis
agar tingkat kesempurnaan nya terjaga sesuai dengan aturan rekam
medis.
3. Memberikan teguran kepada PPA ( Profesional Pemberi Asuhan)
apabila masih tidak melengkapi isian rekam medis sesuai dengan
bagiannya.
4. Memberikan sanksi kepada PPA.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/

Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam medis. Jakarta. Kemenkes RI

Hatta, Gemalla R. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press

Mochi, Oktariani. 2015. “Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis”,

https://oktarianimochi.wordpress.com/2015/07/11/analisis-kuantitatif-
dokumen-rekam-medis/ diakses pada 19 Oktober 2019

“Pelaksanaan Analisis Rekam Medis”,

http://hamsahblogs.blogspot.com/2014/09/pelaksanaan-analisis-berkas-
rekam-medi.html diakses pada 19 Oktober 2019

27
28
 LAMPIRAN

NO KOMPONEN ANALISIS NO. RM : 628142 NO. RM : 517838

L TL KETERANGAN L TL KETERANGAN
A. IDENTIFIKASI (Pada setiap lembaran RM)
1. Nomor RM (6 digit) √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Ada beberapa form tidak ditulis nomer RM
nomor RM tidak diisi
2. Nama √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Ada formulir dengan komponen nama tidak
nama tidak diisi diisi
3. Jenis Kelamin √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Pada formulir RM GD, anamnesa, resume
jenis kelamin tidak diisi keperawatan, surat pengantar dirawat
4. Tanggal Lahir √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Pada formulir RM GD, anamnesa, resume
tanggal lahir tidak diisi keperawatan, persetujuan pasien rawat inap,
pernyataan penjamin biaya perawatan
5. Umur √ Ada beberapa formulir tidak dituliskan √ Pada formulir RM GD, anamnesa, resume
umur keperawatan, persetujuan pasien rawat inap,
pernyataan penjamin biaya perawatan
6. Alamat Lengkap √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Pada formulir RM GD, Ringkasan masuk
alamat lengkap tidak diisi keluar, resume
7. Orang yang dapat dihubungi √ Ada beberapa formulir dengan komponen √ Tidak lengkap
orang yang bisa dihubungi tidak diisi
8. Tanda tangan persetujuan √ Ada beberapa formulir dengan komponen √
tanda tangan persetujuan tidak diisi
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Tidak lengkap pada komponen Alamat, √
golongan darah, tanggal lahir, nama
pekerjaan ortu, nama dan alamat keluarga
terdekat.
2. Resume √ Tidak lengkap pada komponen alamat, √ Pada komponen nama, alamat, tanggal keluar,
operasi, anjuran, dirujuk hasil lab, dokter yang merawat
3. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik √ Tidak lengkap pada komponen dokter, √ Pada komponen nama dokter, anamnesa,
vital sign, pengobatan pemeriksaan fisik
4. Perjalanan Penyakit √ Tidak lengkap pada komponen instruksi, √
 paraf
5. Hasil penunjang (Lab, EKG, √ Tidak lengkap pada komponen no √ Tidak lengkap
RO) registrasi, no RM
6. Catatan perawat √ Tidak lengkap pada komponen rumusan √
masalah, nama, jenis kelamin, no regis, no
RM
7. Catatan Dokter selain √ Ada beberapa komponen yang tidak terisi √ Ada komponen yang tidak terisi
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan Rawat √ Ada beberapa komponen yang tidak terisi √ Ada komponen tidak terisi
Inap
C. AUTENTIKASI (TANDA TANGAN, NAMA TERANG, TANGGAL, JAM)
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Tidak ada nama terang √
2. Resume √ Tidak ada nama terang √ Pada komponen nama dokter yang merawat
3. Perintah Dokter √ √ Ada beberapa komponen tidak diisi
4. Asuhan/Catatan Keperawatan √ Tidak ada tanggal, paraf √ Form tidak ada
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1. Pembetulan Kesalahan
a.Tidak ada coretan √ √ Ada coretan di bagian tanggal
b. Tidak ada tipe-x √ √
c. Tidak ada bagian yang √ Ada bagian yang kosong di resume √ Ada bagian yang kososong di form CPPT
kosong

NO KOMPONEN ANALISIS NO. RM : 289602 NO. RM : 01958218

L TL KETERANGAN L TL KETERANGAN
A. IDENTIFIKASI (Pada setiap lembaran RM)
1. Nomor RM (6 digit) √ Pada formulir RM GD, anamnesa, √ Nomor RM lebih dari 6 digit
pengkajian keperawatan umum
2. Nama √ Pada formulir RM GD, anamnesa, √ Pada formulir resume keperawatan,
pengkajian keperawatan umum, surat pernyataan penjaminan biaya perawatan
pengantar dirawat
3. Jenis Kelamin √ Pada formulir RM GD, CPPT √ Pengkajian keperawatan anak, rencana asuha
keperawatan
4. Tanggal Lahir √ Pada formulir RM GD √ Beberapa formulir tidak ditulis
5. Umur √ Pada formulir anamnes, surat pengantar √ Ada formulir yang tidak terisi komponen
dirawat umur
6. Alamat Lengkap √ Ada formulir dengan komponen alamat √ Pada formulir Ringkasan masuk keluar,
lengkap tidak diisi
7. Orang yang dapat dihubungi √ Ada formulir dengan komponen orang √ Tidak lengkap
yang bisa dihubungi tidak diisi
8. Tanda tangan persetujuan √ √
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Ringkasan Masuk Keluar √ √
2. Resume √ √
3. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik √ Hanya terisi anamnesa, pemeriksaan fisik, √ Hanya terisi pemeriksaan fisik
laborat, diagnosa banding
4. Perjalanan Penyakit √ √ Pada komponen tanggal
5. Hasil penunjang (Lab, EKG, √ Form tidak ada √
RO)
6. Catatan perawat √ Form tidak ada √
7. Catatan Dokter selain √ Form tidak ada √
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan Rawat √ Form tidak ada √ Tidak ada nama, dan paraf
Inap
C. AUTENTIKASI (TANDA TANGAN, NAMA TERANG, TANGGAL, JAM)
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Tidak ada nama terang, tanda tangan √
2. Resume √ Tidak ada nama terang, tanda tangan √
3. Perintah Dokter √ √
4. Asuhan/Catatan Keperawatan √ Form tidak ada √
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1. Pembetulan Kesalahan
a.Tidak ada coretan √ Ada coretan pada tanggal keluar √ Ada coretan di form CPPT
b. Tidak ada tipe-x √ √
c. Tidak ada bagian yang √ Ada bagian yang kosong √ Ada bagian yang kosong di beberapa form
 kosong

NO KOMPONEN ANALISIS NO. RM : 408032 NO. RM : 910848

L TL KETERANGAN L TL KETERANGAN
A. IDENTIFIKASI (Pada setiap lembaran RM)
1. Nomor RM (6 digit) √ √ Beberapa form tidak dituliskan no RM
2. Nama √ Form CPPT tidak terdapat nama √ Pada form pernyataan penjamin biaya
perawatan, persetujuan pasien RS,
pemeriksaan lab, resume keperawatan
3. Jenis Kelamin √ Pada beberapa formulir √ Ada formulir dengan komponen jenis
kelamin yang tidak ada
4. Tanggal Lahir √ Pada beberapa formulir √ Ada formulir dengan komponen tanggal lahir
tidak diisi
5. Umur √ Pada form ringkasan masuk keluar √ Ada formulir dengan komponen umur tidak
diisi
6. Alamat Lengkap √ Tidak tertulis di ringkasan masuk keluar √ Pada form RM GD, ringkasan masuk keluar,
resume
7. Orang yang dapat dihubungi √ Tidak tertulis di ringkasan masuk keluar √ Tidak terisi
8. Tanda tangan persetujuan √ √
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Tidak ada alamat √ Pada komponen alamat, tanda tangan dokter
2. Resume √ √ Pada komponen tanggal,
3. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik √ Ada bagian kosong √
4. Perjalanan Penyakit √ √
5. Hasil penunjang (Lab, EKG, √ √ Pada halaman ke 2 tidak ada identitas pasien
RO)
6. Catatan perawat √ √
7. Catatan Dokter selain √ √
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan Rawat √ Tidak ada jam √ Pada komponen paraf
 Inap
C. AUTENTIKASI (TANDA TANGAN, NAMA TERANG, TANGGAL, JAM)
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Hanya ada tanda tangan √ Tidak ada nama
2. Resume √ Hanya ada tanda tangan √ Tidak ada tanggal jam
3. Perintah Dokter √ Tidak ada jam √ Tidak ada tanggal jam
4. Asuhan/Catatan Keperawatan √ Tidak lengkap semua √ Form tidak ada
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1. Pembetulan Kesalahan
a.Tidak ada coretan √ Terdapat coretan pada salah satu formulir √
b. Tidak ada tipe-x √ √
c. Tidak ada bagian yang √ Ada bagian yang kosong pada anamnesa √ Ada bagian yang kosong di beberapa form
kosong

NO KOMPONEN ANALISIS NO. RM : 318028 NO. RM : 121660

L TL KETERANGAN L TL KETERANGAN
A. IDENTIFIKASI (Pada setiap lembaran RM)
1. Nomor RM (6 digit) √ Beberapa form tidak terisi nama √ Ada beberapa form tidak ditulis no RM
2. Nama √ Pada form RM GD, anamnesa, perjalann √ Form CPPT tidak dituliskan nama
penyakit, resume keperawatan
3. Jenis Kelamin √ RM GD, anamnesa, perjalanan penyakit, √ Ada formulir dengan komponen jenis
catatan tindakan keperawatan kelamin yang tidak diisi
4. Tanggal Lahir √ tidak terdapat tanggal lahir √ Ada formulir dengan komponen tanggal lahir
tidak diisi
5. Umur √ Pada RM GD, anamnesa, resume √ Ada formulir dengan komponen umur tidak
keperawatan diisi
6. Alamat Lengkap √ Pada RM GD, Anamnesa, resume √ Pada form RM GD, ringkasan masuk keluar,
keperawatan resume
7. Orang yang dapat dihubungi √ Pada ringkasan masuk keluar √ Tidak terisi
8. Tanda tangan persetujuan √ √
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Ringkasan Masuk Keluar √ Keadaan keluar tidak terisi √ Pada komponen alamat, tanda tangan dokter
2. Resume √ Tidak ada alamat √ Pada komponen tanggal,
3. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik √ √ Tidak lengkap pda beberapa komponen
4. Perjalanan Penyakit √ Tidak ada identitas pasien √
5. Hasil penunjang (Lab, EKG, √ Tidak terdapat identifikasi pasien √ Pada halaman ke 2 tidak ada identitas pasien
RO)
6. Catatan perawat √ Tidak ada tanggal, jam, dilakukan √ Tidak ada
perawatan
7. Catatan Dokter selain √ Beberapa tidak terisi lengkap √ Tidak ada
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan Rawat √ Ada bagian kosong √ Pada komponen paraf
Inap
C. AUTENTIKASI (TANDA TANGAN, NAMA TERANG, TANGGAL, JAM)
1. Ringkasan Masuk Keluar √ √ Pada beberapa form tidak terisi
2. Resume √ √ Pada beberapa form tidak terisi
3. Perintah Dokter √ √ Pada beberapa form tidak terisi
4. Asuhan/Catatan Keperawatan √ √
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1. Pembetulan Kesalahan
a.Tidak ada coretan √ Ada coretan pada ringkasan masuk keluar √ Ada coretan
b. Tidak ada tipe-x √ √
c. Tidak ada bagian yang √ √ Coretan di ringkasan masuk keluar
kosong
NO KOMPONEN ANALISIS NO. RM : 929340 NO. RM : 653318
L TL KETERANGAN L TL KETERANGAN
A. IDENTIFIKASI (Pada setiap lembaran RM)
1. Nomor RM (6 digit) √ Pada form anamnesa, pengkajian √ Pada form gawat darurat, anamnesa, hasil
perawatan, resume keperawatan, surat penunjang lab
pengantar dirawat
2. Nama √ Pada form anamnesa, pengkajian √ Pada form gawat darurat, anamnesa, hasil
perawatan, resume keperawatan, surat penunjang, surat pengantar dirawat
pengantar dirawat
3. Jenis Kelamin √ Beberapa form tidak ada √ Pada beberapa form
4. Tanggal Lahir √ Beberpa form tidak ada √ Pada beberapa form
5. Umur √ Pada form anamnesa, pengkajian √ Pada form ringkasan masuk keluar, resume
perawatan, resume keperawatan, surat
pengantar dirawat
6. Alamat Lengkap √ √ Pada ringkasan masuk keluar
7. Orang yang dapat dihubungi √ Tidak dicantumkan √
8. Tanda tangan persetujuan √ √
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Ringkasan Masuk Keluar √ √ Pada komponen kode, nama orang tua,
pekerjaan
2. Resume √ √ Pada komponen tanggal keluar, hasil
penunjang
3. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik √ Identitas belum lengkap √ Tidak ada nama, nomor RM, umur
4. Perjalanan Penyakit √ √
5. Hasil penunjang (Lab, EKG, √ √ Pada komponen nama, nomor RM, umur
RO)
6. Catatan perawat √ √
7. Catatan Dokter selain √ √ Tidak ada formulir
Ringkasan Penyakit
8. Catatan Pengobatan Rawat √ √ Pada komponen DPJP
Inap
C. AUTENTIKASI (TANDA TANGAN, NAMA TERANG, TANGGAL, JAM)
1. Ringkasan Masuk Keluar √ √ Tidak ada nam terang, jam
2. Resume √ √ Tidak ada jam
3. Perintah Dokter √ √
4. Asuhan/Catatan Keperawatan √ √ Pada komponen jam, nama terang
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
1. Pembetulan Kesalahan
a.Tidak ada coretan √ √ Ada coretan pada ringkasan masuk keluar
b. Tidak ada tipe-x √ √
c. Tidak ada bagian yang √ √
kosong