Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168B0041021P000082

0168B0041021P000082
FKTP : Klinik Permata (0168B004)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS MITRA SIAGA, Tegal

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FARAH ALFI RACHMAH Umur : 0 Tahun : 04-Mar-2021

No. Kartu BPJS : 0003074857918 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Other disorders of psychological
development (F88)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 October 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Oct-2021

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 08:30, 08:00 - 12:00;12:00 - 14:00, 14:30 - 16:00
dr. Ria Cintya Pangestika
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Jan-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FARAH ALFI RACHMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)