SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALING PALINGGAU

Tempat/Tgl Lahir : PALEMBANG, 22 JANUARI 2004
No. KTP/NIK KK : 1671036201040002 / 1673021907130001
Jenis Kelamin : WANITA
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. H. Ambar RT. 07 Kel. Lubuk Tanjung Kec. Lubuklinggau
Barat I Kota Lubuklinggau
No. Telepon/HP : 0831 6940 6692

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama
dan Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan

Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau , 27 April 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

( SURYANI ) ( ALING PALINGGAU)