FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS

Alamat : Jln. Jend. Sudirman No.4TEL: 0511-3360334
Website : www.sttgke.ac.id dan e-mail : sttgkehendra@gmail.com

KODE VERIFIKASI :036618

Kepada Yth,
Ketua STT GKE,
UP. Panitia PMB STT GKE tahun 2019
Di
Tempat

Saya sebagaimana data di bawah ini, ingin mendaftar sebagai calon mahasiswa STT GKE tahun 2019 :
A. IDENTITAS PRIBADI CALON MAHASISWA GELOMBANG : 1
No. Pendaftaran 20191120010
Nama Lengkap HELLEN POPI LAYA
Nama Panggilan Ellen
Tempat, Tanggal Lahir KAPUAS, 02 Sept 2000
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6210026509000001
Golongan Darah AB
Alamat Lengkap Jalan Letjen Soeprapto, gang Martinus
Desa/Kelurahan KUALA KURUN
Kecamatan KURUN
Kabupaten/Kota GUNUNG MAS
Proivinsi KALIMANTAN TENGAH
No. Telp/HP 085386590206
Email pasirgara505@gmail.com
Anak Ke- 2 dari 3 bersaudara
Agama PROTESTAN
Suku Dayak Ngaju
Asal Gereja Gereja Estomihi Kuala Kurun
Kewarganegaraan WNI
Status Sipil BELUM MENIKAH
Pekerjaan Pelajar
Jenjang Pendidikan SD SDN 1 Kurun | Tahun Tamat :2013
Jenjang Pendidikan SMP SMPN 1 Kurun | Tahun Tamat :2016
Jenjang Pendidikan SMA SMAN 1 Kurun | Tahun Tamat :2019
Jenjang Pendidikan S1 | Tahun Tamat :
Mendaftar Untuk Jenjang Teologi (S1)
 B. DATA KELUARGA
Nama Ayah Uhing H. Sujat
Nama Ibu Nawi Teman
Tempat Tanggal Lahir Ayah Goha, 15 Jan 1974
Tempat Tanggal Lahir Ibu Tumbang Tambirah, 23 Maret 1976
Alamat Orang Tua Jalan Letjen Soeprapto, gang Martinus Kuala Kurun
Agama Ayah PROTESTAN
Agama Ibu PROTESTAN
Pendidikan Ayah Tamat SLTA
Pendidikan Ibu Tamat SLTA
Pekerjaan Ayah Pegawai Swasta
Pekerjaan Ibu Usaha Sendiri
Penghasilan Ayah Rp. Rp. 1.000.00 / Bulan
Penghasilan Ibu Rp. Rp. 5.00.000 / Bulan

C. DATA ORANG TUA WALI *

Nama Orang Tua Wali
TTL Orang Tua Wali ,
Alamat Orang Tua Wali
Pekerjaan Orang Tua Wali Pegawai Negeri
Penghasilan Orang Tua Wali Rp. / Bulan
* jika ikut orang tua wali / orang tua sudah tidak ada

Bersama ini saya lampirkan :

1 lbr bukti transfer biaya pendaftaran ke Bank BNI No Rek.1932070108 a.n Yayasan (YPT GKE)
2 lbr pas photo ukuran 3x4 cmm
3 lbr fotocopy Ijazah dan NEM SMU/SMK yang telah dilegalisir (atau surat Keterangan lulus dari Kepala Sekolah)
bagi yang baru selesai UN dan Ijazahnya belum terbit)
2 lbr fotocopy Raport kelas 1 s/d kelas 2 semester 1-2 dan kelas 3 semester 1 bagi jalur prestasi
1 lbr fotocopy Kartu Keluarga

Demikian formulir pendaftaran ini saya isi sesuai dengan yang sebenarnya.

Banjarmasin, 01 Maret 2019

Calon Mahasiswa Baru,

(HELLEN POPI LAYA)

Dicetak Tgl : 01-03-2019, 07:33:01