GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN SULTAN SYARIF ALI & TENGKU EMBUNG

BADARIAH 01.55-01.56

PANGKALAN SMA SAINS TAHFIZH ISLAMIC CENTER SIAK

KOMPLEK ISLAMIC CENTER

Nomor :07/MOTAM/2021

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Izin Orang Tua/Wali

KepadaYth.

Orang Tua /Wali dari:

_________________________

Di

Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Pramuka!!!Puji Syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan Hidayah

Dengan hormat kami sampaikan bahwasannya kami akan melaksanakan MOTAM (Masa Orientasi
Tamu Ambalan) :

Hari/Tanggal : Jum’at s.d Minggu, 29-31 Oktober 2021

Tempat : SMA SAINS TAHFIZH ISLAMIC CENTER

Sehubungan dengan hal diatas, jika Bapak/Ibu/Wali mengizinkan anak-anak yang tercantum
dibawah ini untuk mengikuti kegiatan tersebut mohon dengan hormat dapat mengisi dan
menandatangani di bawah ini.

RUMAH TAHFIZH (UST.MULYONO) KARANTINA TAHFIZH (PUTRA)

1. Rahma Sandwina 1.Fahcrul Fahrezy

2. Zakiyah Amini 2.M.Fairuz Zakwan
3. Auliya Siva 3.Aziz Kurniawan
4. Binti Ma’rifatul Azizah 4.Herdian Syahputra Pratama
5. Yuliana 5.Billy Andiansyah Pratama
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No Telp :

Orang Tua/Wali dari :

Nama :

Kelas :

Dengan ini memberi izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan MOTAM,

Demikian dan terima kasih.

Siak, Oktober 2021

Orang Tua/Wali

______________________

Demikianlah Surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui,

Kepala Sekolah SMA Sains Tahfizh Islamic Center

Toto Prasetyo Lc