Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wibisono

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Sidoarjo, 21 Agustus 1995
: Islam
: WNI
: S1 – Ilmu Komunikasi
: Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman
Sidoarjo
: 0812 1641 4424

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama – Pranata Hubungan Masyarakat, Kanwil Kemenag Prov Jawa Timur
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 06 Januari 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

(Agus Wibisono)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wibisono

Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 21 Agustus 1995

Agama : Islam

Alamat : Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman Sidoarjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidoarjo, 06 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Agus Wibisono)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wibisono

Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Agustus 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S1- Ilmu Komunikasi
Alamat : Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman Sidoarjo
Nomor Telp./Handphone : 0812 1641 4424

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 06 Januari 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

(Agus Wibisono)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wibisono

Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Agustus 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S1 – Ilmu Komunikasi
Alamat : Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman Sidoarjo
Nomor Telp./Handphone : 0812 1641 4424

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidoarjo, 06 Januari 2022

Meterai
Rp.10.000,

(Agus Wibisono)
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Wibisono

NIK : 3515132108950001
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Agustus 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman Sidoarjo
Nomor Telp./Handphone : 0812 1641 4422

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Suryati
NIK : 3515137006640013
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Agustus 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Durian RT 009 RW 002 Kel. Geluran Kec. Taman Sidoarjo
Nomor Telp./Handphone : 0812 1641 4424

Hubungan dengan pelamar : Orang Tua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Sidoarjo, 06 Januari 2022

Meterai
Rp.10.000,

(Agus Wibisono) (Suryati)