Surat Pernyataan

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 29 Agustus 1998
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Dsn. Kirisik Rt.01 Rw.01 Ds. Kirisik Kec. Jatinunggal
Kab. Sumedang Prov. Jawa Barat
Nomor Telp./Handphone : 08988111139
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama- Analis Kebijakan di Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum
menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Sumedang, 06 Januari 2023
Meterai
Rp. 10.000,-
(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.)

SURAT PERNYATAAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 29 Agustus 1998
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp. 10.000,-

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Agama : Islam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Meterai
Rp. 10.000,-

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp. 10.000,-

SURAT IZIN
Nama (Pelamar) : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

NIK : 3211022908990004
Agama : Islam
Telah mendapatkan izin dari (orang tua):
Nama : PON TISNA KUSWATI

NIK : 3211027112620072
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 31 Desember 1962
Agama : Islam
Hubungan dengan pelamar : Orang tua (Ibu)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Sumedang, 0 6 Januari 2023
Meterai
Rp.10.000,
(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.) (PON TISNA KUSWATI)

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Nama : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sumedang, 06 Januari 2023

(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 29 Agustus 1998

Alamat : Dsn. Kirisik Rt.01 Rw.01 Ds. Kirisik Kec. Jatinunggal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Sumedang, 06 Januari 2023

(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.)

Nama : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Sumedang, 06 Januari 2023

(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.)

Nama : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Sumedang, 06 Januari 2023

(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.

Telah mendapatkan izin dari (orang tua):

Nama : PON TISNA KUSWATI

Sumedang, 0 6 Januari 2023

(AGUNG SYUKUR BAHTIAR, S.Pd.) (PON TISNA KUSWATI)

Anda mungkin juga menyukai