SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Kusdiana, SE

Tempat / Tanggal Lahir : Blora, 11 September 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1 Ekonomi

Alamat : Jl.Wignyo S RT.020 / RW.003 Kel.Karangtengah

Kec.Ngawi Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( NANA KUSDIANA, SE )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Galuh Rahmawati

Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 30 Juni 1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D1 Akuntasi

Alamat : Dsn. Krajan Selatan RT.03 RW.12 Ds. Watualang

Kec.Ngawi Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( GALUH RAHMAWATI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adaningsih, SE

Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 08 Juni 1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1 Ekonomi

Alamat : Wates Rt.002 Rw.006 Kawu Kec.Kedunggalar

Kab.Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 april 2018

Materai Rp. 6000,-

( ADANINGSIH, SE )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AJENG RETNO SRI WARDHANI, Amd.Ftr

Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 24 oktober 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D3 Fisioterpi

Alamat : Jl.letjen Sutoyo, Gg.Bratang II/i, Rt.003 Rw.002

Margomulyo Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( AJENG RETNO SRI W, Amd.Ftr )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANINGGAR CITRA SARI. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : SRAGEN, 17 APRIL 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Bangun RT. 02/ RW. 07 Ds. Bangunrejo Kidul

Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( ANINGGAR CITRA SARI, Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA FATWA SANDRA KUSUMA. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 03 MARET 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Jl.Dr.Wahidin Gg.anjasmoro NO.41 RT. 20/ RW. 03

Ds. Karangtengah Kec. Ngawi Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( ANITA FATWA S. Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARY LESTARI RUMIKAWATI, Amd.Gz

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 02 OKTOBER 1978

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III Gizi

Alamat : Dsn. Sumberagung RT.02 / RW.05 Ds. Wonokerto

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( ARY LESTARI R, Amd.Gz )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ATIKA NURMELLASARI, Amd.KL

Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 23 agustus 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan

Alamat : Dsn. Ngale Rt.15 Rw.01 Kec.Paron Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( ATIKA NURMELLASARI, Amd.KL )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZIZ ARIF MIFTACHUL MAJID. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 11 MEI 1991

Jenis Kelamin : LAKI- LAKI

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Cantel RT. 01/ RW. 01 Ds. Cantel Kec. Pitu

Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(AZIZ ARIF M, Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BETI ASEPTA ARYANINGTYAS, S.ST

Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 08 September 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D 4 KEBIDANAN

Alamat : Jl. Diponegoro Rt.02 Rw.01 Ds.Dawu Kec.Paron

Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(BETI ASEPTA A, S.ST )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD CAHYA PUTRA M, A.Md.RMIK

Tempat / Tanggal Lahir : Solo, 10 Januari 1992

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : D3 Rekam Medis

Alamat : Mangkuyudan, Rt.01 Rw.04 Ngabean Kec.Kartosuro

Kab. Sukorharjo Jateng

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(MUHAMMAD CAHYA P, A.Md.RMIK )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CITRA DEWI ARTI MOHAWATI. S.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 05 NOPEMBER 1991

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : S I KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Sidowayah RT. 06/ RW. 02 Ds. Jenggrik

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( CITRA DEWI ARTI M, S.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANANG WIDODO

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 15 FEBRUARI 1985

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : SLTA

Alamat :Dsn/Ds.Kedunggalar RT.02 / RW.03 Kec.Kedunggalar

Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( DANANG WIDODO )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEVI NOVITASARI. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 05 DESEMBER 1986

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Dsn. Sidowayah RT. 05/ RW. 01 Ds. Jenggrik Kec.

Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(DEVI NOVITASARI. Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAH CHARUNIA, S.Farm.Apt

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 11 SEPTEMBER 1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : S1 APOTEKER

Alamat : Jl.A Yani Gg dahlia II Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(DIAH CHARUNIA, S.Farm.Apt )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI HANDAYANI. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 20 DESEMBER 1991

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Dsn. Banyuasin Timur RT. 02/ RW. 02

Ds. Karanganyar Kec. Karanganyar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(DWI HANDAYANI. Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI WAHYU CAHYANINGSIH. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 14 APRIL 1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Brawijaya 20 RT. 07 RW. 03 Kel. Margomulyo

Kec/Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(DWI WAHYU C, Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKA PUSPITA SARY. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 24 NOVEMBER 1989

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Jl. PB Sudirman No 28 Dsn. Jrubong Utara Rt.02

Rw.01 Ds.Jururejo Kec/ Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(EKA PUSPITA SARY. Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELINDA NURVIANA. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 02 Juni 1989

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat : Dsn. Jambe RT. 09/ RW. 06 Ds. Gemarang

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(ELINDA NURVIANA. Amd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVY KORNIATI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 23Februari 1988

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Tambakselo Timur Rt.04/001Ds Pelang Lor

Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai
ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp.6000,-

(EVY KORNIATI. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA SEPTIANA. SST

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 23 SEPTEMBER 1986

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D 4 KEBIDANAN

Alamat : Jetak RT. 03/ RW. 01 Ds. Klitik Kec. Geneng

Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(IDA SEPTIANA. SST )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDARTIK. Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 07 MEI 1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEBIDANAN

Alamat :Jambe RT. 04/ RW. 06 Ds. Gemarang Kec.

Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(INDARTIK. Amd.Keb )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARSIRIH RICHA RIA KURNIASARI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 15 APRIL 1991

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Sendangrejo Lor RT. 02 RW. 02 Ds. Wonokerto

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(MARSIRIH RICHA R, Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURYATI DWI HASTUTI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 12 OKTOBER 1979

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Ngale RT. 11/ RW. 01 Ds. Ngale Kec. Paron

Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(NURYATI DWI H. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REFI ARIYANI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 07 FEBRUARI 1983

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Wates RT. 02 / RW. 04 Ds. Jatigembol

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( REFI ARIYANI. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISALATUL MUNGAWANAH. S.Kep.Ns

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 13 MARET 1985

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : S1 KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Trinil Dsn.Kawu Rt.05/ Rw.02 Ds.Kawu

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(RISALATUL M, S.Kep.Ns )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RISANG IRFANSYAH PRIMAATMAJA. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 23 OKTOBER 1983

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Ngronggi RT. 03/ RW. 01 Ds. Grudo

Kec. Ngawi Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(RISANG IRFANSYAH, Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSSY NOVITASARI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 12 AGUSTUS 1989

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Tanjung RT. 03 / RW. 03 Ds. Puhti

Kec. Karangjati Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(ROSSY NOVITASARI. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISKA RAHMAWINANTI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : MAGETAN, 27 MARET 1984

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Jl. Rajawali No 10 RT. 04 / RW. 01 Ds. Beran

Kec / Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(SISKA RAHMAWINANTI. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 28 JUNI 1983

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Kedung Jambu Rt.001 Rw.002 Ds.Jambangan

Kec.Paron Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(SRI WAHYUNI. Amd.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGITO

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 03 JULI 1984

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan :SMK

Alamat : Dsn. Wates RT.03 / RW.06 Ds. Kawu

Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(SUG ITO)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIYATIN. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 28 JANUARI 1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn.Tumang Klompok RT. 04/ RW. 08 Ds. Jenggrik

Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai
ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(SUPRIYATIN. Amd.Kep)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUHU LUKITO

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 08 DESEMBER 1968

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan :SMA

Alamat :Dsn. Wates RT.03 / RW.06 Ds. Kawu

Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( TUHU LUKITO)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USWATUN KHASANAH, S.Ip

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 08 OKTOBER 1983

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : S 1 PEMERINTAHAN

Alamat : Dsn. Pramesan RT.03 / RW.03 Ds. Ngale

Kec.Paron Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( USWATUN KHASANAH, S.Ip)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MARDI ANDHIKA PUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 14 JULI 1990

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : D 1 KOMPUTER

Alamat : Ds. Soco RT.08 / RW.02 Kec.Jogorogo Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(WAHYU MARDI ANDHIKA P)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDIN, Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 14 OKTOBER 1976

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan : D3 KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Krajan Selatan RT.03 / RW.13 Ds. watualang

Kec/Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(WAHYUDIN, Amd.Kep)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDOYO

Tempat / Tanggal Lahir : MAGETAN, 02 MEI 1967

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan :SMA

Alamat : Dsn. Kedungprahu RT.04 / RW.02 Ds. Kedungprahu

Kec.Padas Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(WARDOYO)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENI YULIASTANTI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 27 SEPTEMBER 1987

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Jln.A.Yani Gg.Dahlia II No.19 RT. 06/ RW. 02 Kel.

Margomulyo Kec. Ngawi Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(YENI YULIASTANTI. Amd.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNI MARYATI. Amd.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI, 23 OKTOBER 1982

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan : D III KEPERAWATAN

Alamat : Dsn. Panjen RT. 01/ RW. 01 Ds. Sumbersari Kec.

Sine Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bersedia bertugas di tempat penugasan sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas

Gemarang

2. Tidak menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

3. Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, disiplin dan memiliki

Integritas tinggi

4. Apabila tidak mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku pada UPT
Puskesmas Gemarang akan dikenakan sanksi kepegawaian.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim sesuai ndengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Ngawi, 24 April 2018

Materai Rp. 6000,-

( YUNI MARYATI. Amd.Kep )