PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD PUSKESMAS MABELOPURA

Alamat Jalan I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp. 081242429855 Kode Pos 94236
Email: pkm.mabelopura18@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/843/PKM-MBP/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh Yakin, SKM

NIP : 19740428 199303 1 007

Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dian Anggriani, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 23 September 1993

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Gawalise No.15

adalah benar bekerja di UPTD Puskesmas Mabelopura sebagai Tenaga non

ASN selama 4 Tahun 1 Bulan , Terhitung mulai 20 Agustus 2019 sampai
dengan saat ini, dengan jabatan Bidan yang dianggap relevan dengan bidang
tugas jabatan di lamar sebagai Terampil bidan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 3 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas

Mabelopura

Muh Yakin, SKM

Nip. 197304281993031007
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD PUSKESMAS MABELOPURA
Alamat Jalan I Gusti Ngurah Rai No. 18 Palu Selatan Telp. 081242429855 Kode Pos 94236
Email: pkm.mabelopura18@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 440/842/PKM-MBP/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh Yakin, SKM

NIP : 19740428 199303 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dian Anggriani, A.Md.Keb

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Gawalise No.15

adalah benar-benar aktif bekerja atau melaksanakan tugas sebagai non ASN di
UPTD Puskesmas Mabelopura dengan jabatan bidan selama 4 Tahun 4 Bulan ,
Terhitung mulai 20 Agustus 2019 sampai dengan saat ini dan berkinerja baik
serta memiliki bidang kerja yang dianggap relevan dengan jabatan yang
dilamar sebagai Terampil bidan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palu,3 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas

Mabelopura

Muh Yakin, SKM

Nip. 197304281993031007
 SURAT LAMARAN

PALU, 3 OKTOBER 2023

KEPADA
YTH. BAPAK WALI KOTA PALU
DI –
PALU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :DIAN ANGGRIANI

NIK : 7271026309930008
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PALU, 23 SEPTEMBER 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
AGAMA : ISLAM
NOMOR TELEPON/HP : 082296695614
EMAIL : anggrianidian93@yahoo.com
ALAMAT : Jl. GAWALISE NO15

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT

DI ANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
FORMASITENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PALU DENGAN
JABATAN TERAMPIL BIDAN PADA UNIT KERJA PUSKESMAS NOSARARA SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERSYARATAN
SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT LAMARAN
2. KARTU TANDA PENDUDUK
3. IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI AKADEMIK
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN
5. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
6. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
7. SERTIFIKAT TANDA REGISTRASI (STR)
8. PAS FOTO TERBARU BERPAKAI FORMAL BERLATAR BELAKANG MERAH

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN

TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

DIAN ANGGRIANI, A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ANGGRIANI

Tempat, Tanggal Lahir : PALU, 23 SEPTEMBER 1993
Pendidikan Terakhir : DIII KEBIDANAN
Agama : ISLAM
Alamat : JL.GAWALISE NO.15

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karenamelakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Palu, 3 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

DIAN ANGGRIANI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN ANGGRIANI

Tempat, Tanggal Lahir : PALU, 23 SEPTEMBER1993
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : DIII KEBIDANAN
Jabatan : TERAMPIL BIDAN
Unit Kerja Penempatan : PUSKESMAS NOSARARA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah
ditetapkan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), saya
akan menjalankan tugas dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan
alasan apapun sampai berakhirnya masa perjanjian kerja di lingkungan
Pemerintah Kota Palu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan

maupun paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur
sebagai PPPK, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Palu apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, 3 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

DIAN ANGGRIANI, A.Md.Keb