KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU UTARA

SURAT IZIN KAWIN

Nomor : SIK / / V / 2017

Pertimbangan : bahwa dalam rangka menyetujui izin kawin nama Brigpol Trisman Alsakti Nrp 84101587
maka dipandang perlu mengeluarkan surat izin kawin.

Dasar : a. Peraturan Kapolri Nomor : 09 Tahun 2010 tanggal 9 Maret 2010 tentang Tata Cara
Pengajuan Perkawinan Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
b. Surat Permohonan izin kawin atas nama Brigpol Trisman Alsakti Nrp 84101587 Ba
SPKT Polda Maluku Utara tanggal 01 Mei 2017, perihal Permohonan izin kawin dengan
perempuan atas nama NUR AHYANI

DIIZINKAN

Kepada : Nama : TRISMAN ALSAKTI

Tempat / Tgl Lahir : BANTAENG, 01 OKTOBER 1984
Pekerjaan : POLRI
Pangkat / Nrp : BRIGPOL / 84101587
Jabatan / Kesatuan : BA SPKT POLDA MALUT
Agama : ISLAM
Alamat : KEL. KALUMPANG KEC KOTA TERNATE TENGAH
Bapak
Nama : (ALM) H. BURHANUDDIN HS.
Pekerjaan : PURNAWIRAWAN POLRI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. DR. SAM RATULANGI BANTAENG
Ibu
Nama : Hj. SITTI RAMLAH, B. S.Pd
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
Agama : ISLAM
Alamat : JL. DR. SAM RATULANGI BANTAENG
Untuk : Kawin dengan
Nama : NUR AHYANI
Tempat/Tgl lahir : BANTAENG, 30 APRIL 1984
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BOLU KELURAHAN LETTA KAB. BANTAENG
Bapak
Nama : ISWAN NURDIN
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. DR. SAM RATULANGI KAB. BANTAENG
Ibu
Nama : ISNANI NURDIN, S.Pd SD
Pekerjaan : GURU SD
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BOLU KELURAHAN LETTA KAB. BANTAENG

Perkawinan akan dilaksanakan di : JL. DELIMA NO 9 Kab.BANTAENG

Pada tanggal : ...................... MEI 2017
Surat Izin Kawin ini selama enam bulan terhitung mulai tanggal di keluarkan

Dikeluarkan di : Ternate
Pada tanggal : MEI 2017
an. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA
KARO SDM

IHSAN AMIN, SIK. M.H.

KOMBES POL NRP 71110258
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

BERITA ACARA SIDANG PEMBINAAN PERKAWINAN

1. Pada hari ini Senin Tanggal Satu Mei Tahun dua ribu tujuh belas, berdasarkan surat permohonan
izin kawin atas nama Brigpol Trisman Alsakti Nrp 84101587 pada tanggal 3 April 2017 telah
melakukan sidang pembinaan perkawinan

Nama : TRISMAN ALSAKTI

Tempat / Tgl Lahir : BANTAENG, 01 OKTOBER 1984
Pekerjaan : POLRI
Pangkat / Nrp : BRIGPOL / 84101584
Jabatan : BA SPKT
Kesatuan : POLDA MALUKU UTARA
Alamat : KEL. KALUMPANG KEC KOTA TERNATE TENGAH

Dengan Calon Istri

Nama : NUR AHYANI

Tempat / Tgl Lahir : BANTAENG, 30 APRIL 1984
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. BOLU KELURAHAN LETTA KAB. BANTAENG

2. Calon suami / istri telah diberikan pembinaan tentang :

a. bimbingan kedisiplinan dan nilai-nilai kode etik propesi kepolisian

b. bimbingan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang
Maha Esa.

3. Setelah dilakukan penelitian secara seksama, sidang pembinaan perkawinan menyatakan bahwa
perkawinan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan ajaran agama yang dianutkedua
calon mempelai dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

an. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA SEKRETARIS/ROHANIAWAN

KARO SDM
Selaku Pimpinan Sidang

BACKRI MAHMUD
AIPTU NRP 60070457
IHSAN AMIN, SIK. M.H.
KOMBES POL NRP 71110258

PERANGKAT SIDANG

1. KASI PROPAM/ANGGOTA ( AIPTU IKSAN ) ….……………

2. KASIWAS / ANGGOTA ( KOMPOL S.IBRAHIM ) …………………..

3. BHAYANGKARI / ANGGOTA ( …………………….. ) ….……………