RAHA, 02 OKTOBER 2023

Yth. BUPATI MUNA

Perihal : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI DI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA RAHA
KAB. MUNA TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SITTI RAHMATANG
TEMPAT TANGGAL LAHIR : RAHA, 30 DESEMBER 1981
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
UNIT PENEMPATAN : PUSKESMAS PASIR PUTIH
ALAMAT : DESA LABUNTI, KEC. LASALEPA
KAB. MUNA

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR

DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KAB. MUNA TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM
JABATAN TERAMPIL-PERAWAT.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP:

1. LEMBAR ASLI BUKTI PENDAFTARAN DI SSCASN

2. FOTO COPY IJAZAH;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI;
4. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTORNIK;
6. PRINT OUT FORLAP DIKTI;
7. SURAT PERNYATAAN 5 POINT;
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI
KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN MUNA. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMHON

SITTI RAHMATANG
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI RAHMATANG

Tempat dan Tanggal Lahir : Raha, 30 Desember 1981
Agama : Islam
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa Kab. Muna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk
Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil alih oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Raha, 02 OKTOBER 2023

Yang membuat Pernyataan

SITTI RAHMATANG
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 Email : puskesmaslasalepa@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURBAYA, S.ST
NIP : 19780709 200701 2 019
Jabatan : Kepala Puskemas Lasalepa
Unit Kerja : Puskesmas Lasalepa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITTI RAHMATANG
Tempat/tanggal Lahir : Raha, 30 Desember 1981
Pendidikan : D-III Keperawatn
Unit Kerja : Puskesmas Lasalepa Dinas Kesehatan Kab. Muna

Telah melaksankana tugas sebagai Terampil Perawat Selama 18 tahun 9 bulan,

terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, 02 oktober 2023

Pimpinan Unit Kerja

NURBAYA, S.ST
NIP. 19780709 200701 2 019