SURAT LAMARAN

Tasikmalaya, 24 Juli 2021

Perihal : Lamaran CPNS Tahun 2021 Kepada

Yth. BUPATI CIAMIS
di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Riza Metalica Putri
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25 Maret 1993
Pendidikan : S1-Kesehatan Masyarakat

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Email : metalicaputri.riza@yahoo.co.id
Nomor Telepon/HP : 0851 0865 9999
Alamat : Jl. Gn. Bitung No. 26 BRP Kel. Panglayungan Kec.
Cipedes Kota Tasikmalaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ciamis sebagai Penyuluh Kesehatan Masyarakat a)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4X6;
5. Surat Pernyataan;

Demikian lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Riza Metalica Putri)

Keterangan :
a) Diisi sesuai dengan Formasi Jabatan yang dilamar
b) Khusus untuk pelamar formasi disabilitas
c) Khusus untuk pelamar formasi tenaga kesehatan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Riza Metalica Putri

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gn. Bitung No. 26 BRP Kel. Panglayungan Kec. Cipedes
Kota Tasikmalaya
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1-Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;

6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Pemerintah Kabupaten Ciamis, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Tasikmalaya, 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Riza Metalica Putri)