SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh dua, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : AI ROSMAWATI, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 16 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP/NUPTK : 198203162005012005 / 7648760661300062
NRG : 130282197226
Tempat Melaksanakan Tugas : MIS Cipicung

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*) yang
menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi / Inpassing (terlampir), telah
saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab
penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS
INPASSSING/ NON PNS REGULER sebesar Rp 3.628.900 terbilang (tiga juta enam
ratus dua puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah) periode bulan Mei 2022.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh saya
sebagai penerima.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 06 Juni 2022

materai Rp. 10.000

(AI
ROSMAWATI, S.Pd.I)
NIP. 198203162005012005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh dua, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : AYI HAERUMAN, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 08 juli 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIP/NUPTK : 4040761663200023
NRG : 200272203579
Tempat Melaksanakan Tugas : MIS Cipicung

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*) yang
menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi / Inpassing (terlampir), telah
saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab
penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS
INPASSSING/ NON PNS REGULER sebesar Rp 1.500.000 terbilang (satu juta lima
ratus ribu rupiah) periode bulan Mei 2022.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh saya
sebagai penerima.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 06 Juni 2022

materai Rp. 10.000

( AYI
HAERUMAN, S.Pd.I )
NUPTK. 4040761663200023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh dua, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : SITI RUSTINI, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP/NUPTK : 6939754658300002
NRG : 130282193245
Tempat Melaksanakan Tugas : MIS Cipicung

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*) yang
menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi / Inpassing (terlampir), telah
saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab
penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS
INPASSSING/ NON PNS REGULER sebesar Rp 1.500.000 terbilang (satu juta lima
ratus ribu rupiah) periode bulan Mei 2022.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh saya
sebagai penerima.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 06 Juni 2022

materai Rp. 10.000

( SITI
RUSTINI, S.Pd.I I )
NUPTK. 6939754658300002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh dua, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : AI NURHAYATI, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Juli 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP/NUPTK : 9539753654300013
NRG : 130282153254
Tempat Melaksanakan Tugas : MIS Cipicung

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*) yang
menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi / Inpassing (terlampir), telah
saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab
penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS
INPASSSING/ NON PNS REGULER sebesar Rp 1.500.000 terbilang (satu juta lima
ratus ribu rupiah) periode bulan Mei 2022.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh saya
sebagai penerima.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 06 Juni 2022

materai Rp. 10.000

( AI
NURHAYATI, S.Pd.I )
NUPTK. 9539753654300013
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni Tahun dua ribu dua puluh dua, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ACEP SAEPULMILAH, S.Ag
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 12 Desember 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIP/NUPTK : 9552751653200013
NRG : 090282147075
Tempat Melaksanakan Tugas : MIS Cipicung

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*) yang
menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi / Inpassing (terlampir), telah
saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah Ibtidaiyah Cipicung / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab
penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS
INPASSSING/ NON PNS REGULER sebesar Rp 2.688.500 terbilang (dua juta enam
ratus delapan puluh delapan ribu lima ratus rupiah) periode bulan Mei 2022.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh saya
sebagai penerima.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 06 Juni 2022

materai Rp. 10.000

(ACEP
SAEPULMILAH, S.Ag)
NUPTK. 9552751653200013