SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal 20 (dua puluh) bulan Februari tahun 2017, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Farida Aslikhah, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 28 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 1460760661300032
NRG : 132171241001
Tempat Melaksanakan Tugas : MI NU Bidayatul Hidayah

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima SK
Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1. SK Inpassing
2. SKMT & SKBK
3. SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
4. Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
5. Sertifikat Pendidik
6. Ijazah S-1/D-IV
7. NRG (form S26e dari SIMPATIKA)
Telah Saya sampaikan kepada Kepala Madrasah MI NU Bidayatul Hidayah / Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kudus dan telah divalidasi oleh Kepala
Madrasah MI NU Bidayatul Hidayah / Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kudus adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 20 februari 2017

Materai 6000

Farida Aslikhah, S.Pd.I

 BADAN PELAKSANA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MI NU BIDAYATUL HIDAYAH
Terakreditasi B
Dk. Kambangan Ds. Menawan Kec. Gebog Kab. Kudus

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal 20 bulan Februari tahun 2017, Saya yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama Lengkap : Suyudi
NIP : -
Pangkat, Golongan : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Melaksanakan Tugas : MI NU Bidayatul Hidayah

Saya selaku Kepala Madrasah MI NU Bidayatul Hidayah, dengan ini menyatakan bahwa
nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru di madrasah MI NU Bidayatul Hidayah dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan
tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 20 Februari 2017

Materai
6000

SUYUDI
NIP. -