YAYASAN MAZRO’ATUL ULUM PRINGTULIS

MADRASAH IBTIDAIYAH MAZRO’ATUL ULUM

Terakreditasi Peringkat : A
Alamat Desa Pringtulis Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Email : mimazro’atul_ulum@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puuh Satu bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh satu, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I
NIP : 196704142007012020
Pangkat, Golongan : Penata / IIId
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Mazroatul Ulum Pringtulis

Saya selaku Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mazroatul Ulum Pringtulis, dengan ini menyatakan bahwa nama-nama
yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di
madrasah Ibtidaiyah Mazroatul Ulum Pringtulis dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi guru telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada
masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 21 Juni 2021

Kepala MI Mazroatul Ulum Pringtulis

MATERAI

MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 196704142007012020
 YAYASAN MAZRO’ATUL ULUM PRINGTULIS
MADRASAH IBTIDAIYAH MAZRO’ATUL ULUM
Terakreditasi Peringkat : A
Alamat Desa Pringtulis Kec. Nalumsari Kab. Jepara
Email : mimazro’atul_ulum@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I

Tempat, Tgl. Lahir : Jepara, 14 April 1967
NIP : 196704142007012020
Pangkat, Golongan : Penata / IIId
Jabatan : Kepala Madrasah
NUPTK/NRG : 6746745648210062 / 097112107609
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Mazroatul Ulum Pringtulis

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bertanggung jawab untuk menyimpan dokumen pemberkasan pembayaran si Guru MI Mazro’atul Ulum
Semesrter Genap Tahun dalam bentuk hard copy dan / atau soft copy di Madrasah yang Saya pimpin.
2. Bersedia untuk memberikan /mengumpulkan dokumen pemberkasan pembayaran TunjanTunjangan
Profegan Profesi Guru dalam bentuk hard copy maupun soft copy sewaktu-waktu kepada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Jepara, jika diperlukan untuk kepentingan verifikasi, audit maupun
kepentingan lainnya.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jepara, 21 Juni 2021

Kepala MI Mazroatul Ulum Pringtulis

MATERAI

MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 196704142007012020
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puuh Satu bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh satu, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I
Tempat, Tgl. Lahir : Jepara, 14 April 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 6746745648210062
NRG : 097112107609
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Mazroatul Ulum Pringtulis

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah PNS melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai
guru di madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Semester
Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 telah Saya sampaikan kepada Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mazroatul Ulum
Pringtulis dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jepara adalah benar dan
tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku serta mengembalikan tunjangan profesi guru yang dibatalkan atau kelebihan penerimaan tunjangan
profesi guru ke kas Negara.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 21 Juni 2021

MATERAI

MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I

 LAMPIRAN SPTJM
DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU MI MAZROATUL ULUM PRINGTULIS
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO NUPTK/NPK NRG NAMA LENGKAP MAPEL

SERTIFIKASI
1 6746745648210062 097112107609 MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I QUR’AN-HADIST

Jepara, 21 Juni 2021

Kepala MI Mazroatul Ulum Pringtulis

MAHMUDAH, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 196704142007012020