KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN BENGKULU TENGAH

Jalan Komplek Perkantoran Renah Semanek Kode Pos 38386
R E N AH SEMANEK

CEKLISH BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN

TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH
PERIODE JANUARI – JUNI 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

N A M A : WISDARNI,S.Pd
NIP : 197903272005012007
JABATAN : GURU MADYA
NUPTK : 8659756658300022
NRG : 110972168018
TEMPAT TUGAS : MTs QARYATUL JIHAD DESA PONDOK KUBANG

NO KETERANGAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat Permohonan Pencairan √

2. Surat Rekomendasi Kepala Madrasah √

3. Surat Pernyataan Masih Aktif Bertugas dan √

Aplikasi SIMPATIKA

4. Program Pengembangan Madrasah -

(Pengawas/Kepala Madrasah)

5. Surat Pernyataan mempunyai PKG dengan √

sebutan Baik yang di tanda tangani dan di
ketahui Pengawas Pembina
6. SK pembagian Tugas, Semester 2 (genap) TA √
2021/2022

7. SK Pangkat terbaru atau SK Berkala terbaru -

(bila belum disampaikan)

Bengkulu Tengah, Januari 2022

Yang Menerima,

...........................................
Prihal : Permohonan Pencairan Profesi Guru
Semester Gen ap T.A 2021-2022
Tahun Anggaran 2022

Kepada Yth
Ka. Kantor Kemenag Kab. Bengkulu Tengah
Di
Renah Semanek

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Wisdarni,S.Pd
NIP : 197903272005012007
NUPTK : 8659756658300022
NRG : 110972168018
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Madya
Mapel : IPA Terpadu
Tempat Tugas : MTs Qaryatul Jihad Desa Pondok Kubang –Bengkulu Tengah

Bersama ini mengajukan permohonan pencairan tunjangan Profesi Guru PNS Tahun Anggaran
2022 Semester Genap Tahun Ajaran 2021/2022 Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bengkulu Tengah.

Demikianlah Permohonan ini dibuat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu Tengah, Januari 2022

Pemohon,

Wisdarni,S.Pd
NIP.197903272005012007
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH QARYATUL JIHAD
Desa Pondok Kubang Kecamatan Pondok Kubang
KABUPATEN BENGKULU TENGAH
e-mail : qaryatuljihad@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : MTs.07.10/OT.1.2/ /2022

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Wulan wardhani,M.Pd.I

NIP : 197404042009012004
Jabatan : Kepala MTs Qaryatul Jihad
Alamat : Desa Pondok Kubang Kec. Pondok Kubang

Dengan ini Menerangkan Bahwa:

Nama : Wisdarni,S.Pd
NIP : 197903272005012007
NUPTK : 8659756658300022
NRG : 110972168018
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Jabatan : Guru Madya
Mapel : IPA Terpadu
Tempat Tugas : MTs Qaryatul Jihad Desa Pondok Kubang –Bengkulu Tengah

Merekomendasikan saudara tersebut diatas untuk mendapatkan tunjangan Profesi Guru PNS Tahun
Anggaran 2022 Semester Genap Tahun Pelajaran 2021/2022 pada kementerian Agama Kabupaten
Bengkulu Tengah.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu Tengah, Januari 2022

Kepala Madrasah,

Wulan Wardhani,M.Pd.I.
NIP.197404042009012004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wisdarni,S.Pd
NIP : 197903272005012007
NUPTK : 8659756658300022
NRG : 110972168018
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Jabatan : Guru Madya

Benar – benar sebagai guru Bidang Studi IPA Terpadu pada Madrasah Tsanawiyah (MTs )
Qaryatul Jihad dilingkungan Kementerian Agama Kabupaten Bengkulu Tengah, menyatakan
sebagai berikut :
1. Akan melengkapi semua persyaratan pencairan dana Tunjangan Profesi Guru pada aplikasi
SIMPATIKA Tahun 2022
2. Akan mempertanggungjawabkan dana pencairan TPG Madrasah tahun 2022, jika tidak sesuai
dengan Petunjuk Teknis Pembayaran TPG Madrasah Tahun 2022 dan siap untuk menyetor ke
Kas Negara.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.

Bengkulu Tengah, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

10000

Wisdarni,S,Pd
NIP.197903272005012007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wisdarni,S.Pd
NIP : 197903272005012007
NUPTK : 8659756658300022
NRG : 110972168018
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Mapel : IPA Terpadu
Tempat Tugas : MTs Qaryatul Jihad Desa Pondok Kubang –Bengkulu Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sudah membuat /memiliki PKG (Penilaian Kinerja

Guru) Tahun 2021 dengan nilai Baik. PKG tersebut sudah diperiksa / diverifikasi oleh pengawas

pembina.

Adapun dokumen PKG tersebut sudah diarsipkan di Madrasah dan Guru yang bersangkutan dan

fotocopynya ada pada pengawas pembina.

Mengetahui, Bengkulu Tengah, Januari 2022

Pengawas, Guru,

Rupiah S.Ag,M.Pd.I Wisdarni,S.Pd

NIP. 197208081999032004 NIP.197903272005012007