PENGAJUAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

( PNS / GBPNS)
PERIODE BULAN JULI S.D DESEMBER 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

LOGO SEKOLAH

NAMA : AHMAD FAWAID, S.Pd.I., Gr.

NIP : 19900408 202221 1 015
TAHUN LULUS : 2019

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 PAKEM

JL. RAYA PAKEM 64-KM DESA PATEMON KECAMATAN PAKEM
KABUPTEN BONDOWOSO

TAHUN 2022
 BIODATA GURU PAI
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONDOWOSO
PERIODE BULAN JULI S.D. DESEMBER 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Lengkap AHMAD FAWAID, S.Pd.I., Gr.

NIP 19900408 202221 1 015
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Masa Kerja :
Tempat, Tgl Lahir Situbondo, 8 April 1990
NPSN / Sekolah 20553972 SMK Negeri 1 Pakem
Alamat Sekolah Jl. Raya Pakem 64 - Km 18, Kecamatan Pakem
Kecamatan Pakem
NUPTK 6740768669110012
NRG 192372288019
Pend. Terakhir S1
Tugas Tambahan Kepala Perpustakaan Wali Kelas X
No. HP / WA 082 331 117 705
Persyaratan yang harus dilengkapi ceklist
1 Cover pengajuan calon penerima TPG PAI
2 Biodata & ceklist kelengkapan berkas calon penerima TPG PAI
3 Surat pengantar calon penerima TPG dari sekolah
4 Surat permohonan calon penerima TPG kepada kepala kantor
5 Surat keterangan dari sekolah tentang keaktifan menjadi guru PAI
6 Asli surat pernyataan bermaterai 10.000
7 Ceklist bukti fisik perangkat guru profesional
8 Asli surat keterangan tidak melaksanakan tugas (surat cuti/sakit)
9 Asli tanda bukti updating data EMIS semester ganjil TP. 2022/2023
10 Jadwal mengajar by aplikasi SIAGA semester ganjil TP. 2022/2023
11 Copy SK PBM dari sekolah semester ganjil TP. 2022/2023
12 Absensi dari sekolah bulan Juli – Desember 2022
13 Absensi by aplikasi SIAGA bulan Juli – Desember 2022
14 Copy SK Kenaikan Pangkat (KP) & KGB terbaru, TMT Juli – Desember 2022
15 Surat dispensasi
16 SKMT by aplikasi SIAGA semester ganjil TP. 2022/2023
17 Surat pernyataan pembelajaran secara online bermaterai 10.000

Bondowoso, 1 September 2022

Guru PAI,

AHMAD FAWAID, S.Pd.I., Gr.

NIP. 19900408 202221 1 015
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 PAKEM
Jl. Raya Pakem 64 – Km 18, Kecamatan Pakem
E-mail : smkn1pakem.bws@gmail.com Blog : smkn1pakem.wordpress.com
BONDOWOSO
68253

Yth. 1 September
2022
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bondowoso

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.6/35/101.6.4.20/2022

No Naskah Dinas/Barang Banyakny Keterangan

. a

1 Pengajuan pembayaran 1 bendel

Tunjangan Profesi Guru PAI
Periode Juli s/d Desember
Tahun Anggaran 2022

Pengirim
Plt Kepala SMKN 1 Pakem,

MUKTY ASNAN, S.P.

NIP. 19680424 199603 1
006
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 PAKEM
Jl. Raya Pakem 64 – Km 18, Kecamatan Pakem
E-mail : smkn1pakem.bws@gmail.com Blog : smkn1pakem.wordpress.com
BONDOWOSO
68253

Nomor : 421.6/36/101.6.4.20/2022 1 September 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Calon Penerima TPG
Triwulan I Bulan Juli – Desember 2022

Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bondowoso
di –
Bondowoso

Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bondowoso Nomor : B- 2868/Kk.13.06.4/PP.00/08/2022 tanggal 29 Agustus
2022, perihal Pemberitahuan Penyaluran Tunjangan Profes Guru dan Pengawas PAI
Periode Bulan Juli s.d Desember 2022 Tahun Anggaran 2022, maka sehubungan
dengan hal tersebut kami mengajukan Permohonan Calon Penerima TPG Triwulan II
Bulan Juli s.d Desember 2022 kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bondowoso. Dan untuk kelancaran proses program dimaksud, dengan ini kami mohon
perkenan Bapak untuk dapatnya ditetapkan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru
di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bondowoso.

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan, bersama ini kami lampirkan

berkas Permohonan Calon Penerima TPG Triwulan II Bulan Juli s.d Desember 2022
Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan Ketentuan Penerima Tunjangan Profesi Guru
dan Pengawas PAI dalam binaan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bondowoso
Tahun 2022 (berkas terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Plt Kepala SMKN 1 Pakem,

MUKTY ASNAN, S.P.

NIP. 19680424 199603 1 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FAWAID
Akun SIAGA : 351149001255
NIP : 19900408 202221 1 015
Pangkat/Gol : Penata Muda
Jabatan : Guru Pertama / Muda / Madya
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti (PAI-BP)
Sekolah Satminkal : SMK Negeri 1 Pakem
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pakem 64 - Km 18, Kecamatan Pakem
Kecamatan : Pakem

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru PAI pada semester Genap
Tahun Pelajaran 2022/2023 bulan Juli s.d Desember 2022 dan secara
komulatif telah memenuhi beban kerja guru sebanyak 32 JTM, sesuai SKMT
yang telah dibuat.
2. Saya sudah membuat/memiliki semua perangkat Guru Profesional (APP PAI
dan ekstrakurikuler) di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan dalam penyaluran tunjangan profesi guru bulan Juli s.d
Desember 2022 yang diberikan oleh Kementerian Agama Kabupaten Bondowoso. Jika
ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bertanggung jawab dan bersedia untuk mengembalikan atau mengganti kerugian
negara serta siap menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bondowoso,1 September 2022

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10.000

AHMAD FAWAID, S.Pd.I., Gr.

NIP. 19900408 202221 1 015