PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA AKREDITASI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA DARMA BAKTI MALINAU C
Jl. Gereja RT.2 Desa Pelita Kanaan Kec. Malinau Kota Kode Pos 77554
Surel: smasdarmabakti@gmail.com
MALINAU

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 012/ST/SMA-DB/XII/2020

TENTANG
PENERIMA BEASISWA ANAK YATIM
SMA DARMA BAKTI MALINAU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Kepala SMA Darma Bakti Malinau

MENIMBANG:
a. bahwa untuk memberikan motivasi kepada siswa yatim untuk giat belajar, maka
perlu adanya beasiswa bagi siswa – siswa yang yatim.
b.  bahwa untuk perihal tersebut pada diktum pertama, maka bagi penerima
beasiswa yatim perlu dibuatkan Surat Keputusan Kepala SMA Darma Bakti Malinau

MENETAPAKAN:

1. Undang-undang no. 20 th 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 78 Tahun 2003) ;
2. Peraturan Pemerintah No. 28 th. 1990 tentang Pendidikan Dasar (lembaran negara
th. 1990 no. 36, tambahan lembaran negara no. 3412), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 1998 (Lembaran Negara Tahun 1998
Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara No. 3763) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan Menengah
(Lembaran Negara Tahun 1990 Nomor 37, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3413), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun
1998 (Lembaran Negara Tahun 1998 No. 91, Tambahan Lembaran Negara 3764) ;
4. Progam Kegiatan SMA Darma Bakti Malinau Tahun 2020/2021

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:
PERTAMA : Nama – nama siswa yang tercantum namanya dalam keputusan ini adalah
penerima beasiswa anak yatim pada Tahun Pelajaran 2020/2021.
 KEDUA : Nama – nama siswa yang tercantum namanya dalam keputusan ini berhak
menerima beasiswa yaitu bebas biaya pendidikan (Infak) selama 1
(satu) tahun untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini akan
dibebankan pada anggaran yang ada.

KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Malinau
Pada Tanggal : 04 Desember 2020
Kepala SMA Darma Bakti Malinau

Darmawati,S.PAK
NIPY.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Utara
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara Wilayah Malinau dan
KTT;
3. Komite Sekolah SMA Darma Bakti Malinau

                                                              
Lampiran Keputusan Kepala Sekolah SMA Darma Bakti Malinau
Nomor 012/ST/SMA-DB/XII/2020
Tanggal 04 Desember 2020

DAFTAR PENERIMA BEASISWA SISWA YATIM

SMA DARMA BAKTI MALINAU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO NAMA NISN NAMA ORANG Data REKENING

TUA
Nama Nama
1. AYU 003507076 AYAH IBU No.Rekening Pemilik Bank
DELVIANA Rekening
YOHANES SOLE
YANCE
(ALMARHUM)
LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................

Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten ..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah : ...........................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................

Kebangsaan : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Penghasilan : .......................................... / bulan

Nama Ibu : ..........................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Kebangsaan : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Penghasilan : .......................................... / bulan

Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan

anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan
tanggungan sebagai berikut.

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak

1.

2.

3.
 4.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .

......................, .........

Orang tua Lurah/Kepala Desa

................................. ..................................
LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN YATIM PIATU

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................................

Kecamatan ...................................... Kota/Kabupaten ............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan

1.

2.

3.

4.

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .

......................, .........

Lurah/Kepala Desa

..................................