PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 BANJARMASIN
TERAKREDITASI “A”
Jalan Mulawarman No.21 Telp. (0511) 3353106 Banjarmasin
Website : sman2banjarmasin.sch.id Email : bjmsmada@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama :
Jenis Kelamin :
Hubungan :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini Memberikan Izin / Tidak Memberikan Izin kepada anak saya tersebut mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka pada Tahun Pelajaran 2021/2022

….…………, …… Mei 2021

Hormat kami
Orang Tua/Wali,

….…………………………..

Catatan :
Harap coret salah satu yang bergaris bawah.