PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PANGKAH
Jl. Raya Kalikangkung Kec. Pangkah - Kab. Tegal
Telepon : (0283) 442274, Email : sman1pangkah@gmail.com
Website : www.sman1pangkah.com

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua :…………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………..
Alamat :………………………………………………….
Orang Tua dari siswa dari
Nama Siswa :………………………………………………….
Kelas :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
Dengan ini saya selaku orang Tua menyatakan bahwa saya mengizinkan putra /putri
kami, untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar kepemimpinan ( LDK) OSIS di Sekolah,
pada hari Sabtu, 4 September 2021.

Demikian surat pernyaataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
siapapun.

…………….,1 September 2021

Hormat Saya

…………………………