ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

KATOLIK (OSISKA)
SMP XAVERIUS 2 PALEMBANG
TERAKREDITASI : A (UNGGUL)
Nomor : 1008/BANSM-PROV.SUMSEL/TU/XII/2018 Tanggal, 01 Desember 2018
NPSN : 10609600 NSS : 204116003040 NDS : 201110075
email : smpxaverius2belisa@gmail.com
Jalan Beliton No. 51 Telp. 0711 – 363053, Palembang30136

“In Te Domine Speravi Non Confundar In Aeternum”

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS OSIS 2024/2025
Nama :………………………………………………………………………………………………………
NIS : ………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………………
Cita – cita : ………………………………………………………………………………………………………
Motto Hidup : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat
*Email : ……………………………………………………………………………………………………..
*Twitter : ……………………………………………………………………………………………………..
*Instagram : ……………………………………………………………………………………………………..
Pengalaman Organisasi : 1. ……………………………………………. jabatan : …………………………………….
2. ……………………………………………. jabatan : …………………………………….
3. ……………………………………………. jabatan : …………………………………….
Prestasi
*Akademik : …………………………………………………………………………………………………….
*Non Akademik : …………………………………………………………………………………………………..

Alasan Mengikuti Osis : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Visi : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Misi : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Palembang, ……………………………. 2023

Mengetahui, Pemohon
Orang Tua Siswa

( ) ( )
 ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
KATOLIK (OSISKA)
SMP XAVERIUS 2 PALEMBANG
TERAKREDITASI : A (UNGGUL)
Nomor : 1008/BANSM-PROV.SUMSEL/TU/XII/2018 Tanggal, 01 Desember 2018
NPSN : 10609600 NSS : 204116003040 NDS : 201110075
email : smpxaverius2belisa@gmail.com
Jalan Beliton No. 51 Telp. 0711 – 363053, Palembang30136

“In Te Domine Speravi Non Confundar In Aeternum”

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

CALON PENGURUS OSIS 2024 / 2025

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama orang tua /wali :
Alamat orang tua /wali :
NO. HP orang tua /wali :
Adalah orang tua /wali dari siswa :
Nama Siswa :
NIS :
Kelas :
No. HP :

Menyatakan bahwa saya selaku orang tua / wali dari siswa tersebut:

SETUJU DAN MENGIZINKAN

Anak kami untuk mengikuti seleksi pengurus ORGANISASI INTRA SEKOLAH KATOLIK
(OSISKA) di SMP Xaverius 2 Palembang Masa Bakti 2024 – 2025. Jika nantinya anak kami dinyatakan
lolos seleksi, maka kami orang tua/wali akan selalu mendukung anak kami untuk aktif berkontribusi
dalam kegiatan OSIS di SMP Xaverius 2 Palembang Masa Bakti 2024 – 2025.

Demikian surat ini dibuat dengan dengan penuh kesadaran dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, …………… 2023

Orang tua / Wali

( )