Format : S - 13

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 5 0 1 1 6 0 2 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/30/437.53.14.05/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala :

Sekolah Dasar Neneri : Bangeran
Alamat : Bangeran– Dukun – Gresik
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :
Nama : AHMAD ARYA RAMADHANI
Nomor Induk : ..372.. Kelas : …IV…
NISN : 077152979
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang tua/Wali siswa *)
Tersebut dibawah ini
Nama : Agus Ekwantoro
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bangeran – Dukun - Gresik
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar di : SDN Setia Mekar 01 (Bekasi)
Dengan alasan : …Mengikuti orang tua…………………….………………….
Beserta ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan Hasil Belajar ( RAPORT) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah Orang tua/ Wali siswa.

Bangeran, 3 September 2016

Kepala Sekolah

SUPRIYANTO, S . P d
NIP : 19660425 199308 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersengkutan, mohon sisian di bawah ini
diisi dan lembar ke dua segera dikirim pda kami.

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah,

SD Negeri : ………………………………….
NSS : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Nomor Induk : …………… Kelas: ………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada
kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan
administrasi sekolah.

…………….,………………….
Kepala Sekolah

______________________
NIP : ………………………