YAYASAN AR-RIDHO PALMERAH

SMP ISLAM AL AZHAR 4 KEMANDORAN

Jl. Kemandoran 1 No. 41, Telp : 021 530 5266
Jakarta Selatan 12210

Nomor :…../IX/YPI.SMPIA-4/1443H.2021M Jakarta, 23 September 2021/1443 H

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Orang Tua Murid
SMP Islam Al Azhar 4
Di tempat

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan KaruniaNYA kepada kita
semua, Sholawat beserta salam semoga tetap tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, beserta
keluarga, sahabat dan para pengikutnya.
Sehubung dengan akan dilaksanakannya kegiatan Jakarta Pencak Silat Nasional Championship (JKTC)
ke-14 virtual pada tanggal 22 s.d 24 Oktober 2021, kami mohon kepada Bapak/Ibu Orang tua murid
bersedia memberi izin kepada Ananda untuk dapat mengikuti kegiatan latihan Al Azhar Seni Bela Diri
(ASBD) secara offline di sekolah dengan tetap mematuhi protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah.
Hari/tanggal : Rabu-Kamis, 29-30 September 2021
Selasa-Kamis, 12-14 Oktober 2021
Waktu : Pukul 13.00 s.d. 14.00 WIB
Tempat : Aula H. Asmuni SMPIA 4 Jakarta
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Billahit taufiq wal hidayah
Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Kepala Sekolah,

Khozin, M.A.
Lampiran

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MURID

 
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
No WA : ……………………………………………………………………………………………
 
Selaku orang tua / wali dari murid
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
No WA : ……………………………………………………………………………………………
 
Dengan ini menyatakan :
1. Mengijinkan putra/I saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan latihan offline
Al Azhar Seni Bela Diri (ASBD) di Aula H Asmuni SMP Islam Al Azhar 4 Jakarta.
2. Putra/I saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh sekolah dalam rangka menciptakan kegiatan latihan offline Al Azhar Seni Bela Diri
(ASBD) di Aula H Asmuni SMP Islam Al Azhar 4 Kemandoran yang aman bagi seluruh warga
sekolah.
3. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan Kegiatan
Jakarta Pencak Silat Nasional Championship ke-14 virtual pada tanggal 22 s.d 24 Oktober 2021
yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
 

Jakarta,…………………2021
Hormat saya,

………………