EKSTRAKULIKULER PENCAK SILAT

SATRIA MUDA INDONESIA

UNIT SMK NEGERI 1 CIBATU
Jalan Raya Cibatu KM. 15, Telp. (0264) 8287107 Purwakarta 41181

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

EKSTRAKULIKULER PENCAK SILAT
SATRIA MUDA INDONESIA
TAHUN AJARAN 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Siswa : ……...………………………………………………..

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ……...………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……...………………………………………………..
4. Bangsa/agama : ……...………………………………………………..
5. Tempat/Tgl Lahir : ……...………………………………………………..
6. kelas : ……...………………………………………………..
7. No hp siswa : ………………………………………………………..
8. Nama orang tua (Ayah) : ……...………………………………………………..
9. Pekerjaan Orang tua : ……...………………………………………………..
10. Agama Orang tua : ……...………………………………………………..
11. Alamat Orang tua : ……...………………………………………………..
12. Nama Wali siswa : ……...………………………………………………..
13. Pekerjaan Wali Siswa : ……...…………………………………………………
14. Hubungan Keluarga : ……...…………………………………………………
15. Alamat Wali : ………………………………………………………..
16. No Hp Orang tua / Wali : ………………………………………………………..

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

Bahwa selama menjadi Peserta didik, saya,…………………………………………………………
1. Akan mentaati peraturan Tata Tertib Sekolah ;
2. Akan Latihan dengan tekun dan penuh semangat ;
3. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, sekolah dan pergutuan ;
4. Sanggup mentaati ketentuan Pelatih ekstrakulikuler pencak silat SMI:
5. Akan mengikuti pendidikan pengukuhuhan ,ujian kenaikan tingkat yang di laksanakan eskul pencak silat Satria
muda indonesia: ……………………………………………………………
5. Akan mengikuti latihan dengan penuh disiplin ;
6. Tidak pernah dan atau tidak akan terlibat NARKOBA dan sejenisnya ;
7. Akan menaati Janji perguruan
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya sanggup menerima sangsi,
yaitu ;
a. Menerima Sangsi yang sudah di tetapkan dalam peraturan perguruan ;
b. Tidak diperkenankan mengikuti lLatihan selama jangka waktu tertentu ;
c. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali siswa atau dikeluarkan dari ektrakulikuler

Mengetahui, Purwakarta,………………… 2021

Orangtua / Wali Siswa Tanda tangan Peserta Didik,

Materai 10.000
( …………………… ) (……………………………. )
Coret yang tidak perlu.