PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Melati Nomor 17, Kandangan, Hulu Sungai Selatan, Kalimantan Selatan 71212
Website: https://disdik.hulusungaiselatankab.go.id, e-mail: dinaspendidikan.kabhss@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada Hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. NAMA : UMAR DANI, M.Pd.

JABATAN : Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar
INSTANSI : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
KAB/KOTA : Hulu Sungai Selatan
PROVINSI : Kalimantan Selatan

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : ……………………………………………………………………………..
JABATAN : ……………………………………………………………………………..
INSTANSI : ……………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………..

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan blanko ijazah K13 Tahun
pelajaran 2022/2023 kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

NO NOMOR SERI IJAZAH NOMOR SERI IJAZAH JUMLAH KETERANGAN

AWAL AKHIR
1 ………………………… ………………………… …….. Lembar BAIK
…………………………. ………………………….

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UMAR DANI, M.Pd ………………………………….

KEPALA BIDANG PEND.SD KEPALA SD…………………