PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ………….
Jalan ……………………………………………

SURAT PERNYATAAN KEVALIDAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Pangkat/ Gol. : ………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : SMK ………………………..
Alamat : Jln ………………………..
Telepon/Fax. : ………………………..
E-mail : ………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan dokumen (Tata

Kelola, Rencana Strategis Bisnis, Prognosis Laporan Keuangan dan
Standar Pelayanan Minimal) yang disampaikan dalam rangka Penilaian
UPT/SMK/SKPD menjadi PPK BLUD benar-benar valid dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

………….., …………….. 20….

Kepala SMK …………..……..

Materai

………………….…………….
…………………….
NIP. …………………………

Disiapkan oleh TIM BLUD SMK Disdikbud Provinsi Jawa Tengah

Sekertariat : SMK Negeri 8 Semarang