Tempat Tgl. Lahir/Usia : SINGAI TERANG, 17-06-1995/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ SMA DARMA
BAKTI MALINAU
Alamat : JL. BALAI KESENIAN RT. 02 LONG GAFID
LONG GAFID, KEC. MENTARANG HULU, MALINAU
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Long Gafid berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Malinau Nomor …… tanggal …………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.