SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MALINAU
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARTINUS

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SINGAI TERANG, 17-06-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ SMA DARMA

BAKTI MALINAU

Alamat : JL. BALAI KESENIAN RT. 02 LONG GAFID

LONG GAFID, KEC. MENTARANG HULU,
MALINAU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Long
Gafid berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Malinau Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

malinau, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( MARTINUS )