SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : USUP
Tempat,Tanggal Lahir : Ciamis,15-09-1973
Alamat : RT.031 RW.008 Dusun Sarimukti, Desa Sindangangin
Kecamatan Lakbok, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya a kan mengubah biodata saya / anak saya, atas
nama :USUP
Data yang diubah : Nama Ibu
Nama ibu Sebelumnya SIROH Menjadi ROKINEM
Saya belum memiliki akte kelahiran yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat kebohonganm saya bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.

Sindangangin,12 November 2019

Yang membuat Pernyataan

USUP

Mengetahui,
An, Kepala Desa Sindangangin

AGUS TRIANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : USUP
Tempat,Tanggal Lahir : Ciamis,15-09-1973
Alamat : RT.031 RW.008 Dusun Sarimukti, Desa Sindangangin
Kecamatan Lakbok, Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat.
Dengan ini menyatakan Bahwa nama ibu Kandung saya benar – benar bernama
ROKINEM dibuktikan dengan kutipan akta nikah Orang tua dengan No : 385/53/IX/1995.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya dengan
sengaja memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan Pasal 242
KUHP Pidana.
Sindangangin,12 November 2019
Yang membuat Pernyataan

USUP

Mengetahui,
An, Kepala Desa Sindangangin

AGUS TRIANTO