SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMELIKI HUBUNGAN KERABAT DENGAN KEPALA DESA ATAU

PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya Bakal Calon Perangkat Desa Bumi Nabung Udik
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur :

Nama : YOVI AGUSTIAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Bumi Nabung Udik, 04 April 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun I RT.001 RW.001 Desa Bumi Nabung Udik Kec. Sukadana
Kabupaten Lampung Timur.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan
Kepala Desa atau Perangkat Desa..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian hari terdapat sesuatu
yang kurang sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya
sesuai hukum yang berlaku.

Bumi Nabung Udik, ………………………..2020

Yang menyatakan,

materai 6000

YOVI AGUSTIAWAN