Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU


PERNAH DIPIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya Bakal Calon Perangkat Desa Bumi Nabung Udik
Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur :

Nama : YOVI AGUSTIAWAN


Tempat/Tgl. Lahir : Bumi Nabung Udik, 04 April 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun I RT.001 RW.001 Desa Bumi Nabung Udik Kec. Sukadana
Kabupaten Lampung Timur.

Menyatakan bahwa saya tidak sedang berstatus sebagai tersangka kasus tindak pidana korupsi,
narkotika, psikotropika, dan zat aditif lainnya atau pidana umum yang ditetapkan oleh pihak
yang berwenang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, Apabila di kemudian hari terdapat sesuatu
yang kurang sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya
sesuai hukum yang berlaku.

Bumi Nabung Udik, ………………………..2020

Yang menyatakan,

materai 6000

YOVI AGUSTIAWAN

Anda mungkin juga menyukai