SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa … Kecamatan … Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tgl. Lahir :
Kewarganegraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar nama tersebut diatas mempunyai usaha yang berdomisili di Desa … Kecamatan …
, Kabupaten Tangerang, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan :
Jumlah Pengurus :
Penanggung Jawab :
Alamat Usaha :
Nomor Telepon :
Status Bangunan/Luas Bangunan :
Peruntukan Banguanan :
Akta Pendirian Bangunan :

Demikian surat keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masa berlaku sejak Tanggal ………………………………………………..

Keterangan :
1. Surat keterangan ini Bukan Merupakan Ijin dan apabila dikemudian hari terjadi Penyimpangan dan
Perubahan Usaha yang menyebabkan terjadinya gugatan atau tuntutan dari pihak lain, yang sudah
mempunyai kekuatan Hukum tetap ( INCRAH ), maka segala resiko menjadi tanggung jawab
pemohon dan Domisili Usaha ini dicabut serta gugur sendirinya
2. Pemohon wajib memelihara Ketertiban, Kebersihan, dan Keindahan lingkungan sekitar.

TELAH TERCATAT DAN TERDAFTAR

DI REGISTER KECAMATAN …………..

Tanggal :
No Reg :

Tigaraksa, ………………..
Mengetahui, Kepala Desa ……….
Camat …………………………