PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN TANGGULANGIN
KANTOR KEPALA DESA KALISAMPURNO

SURAT PERNYATAAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANGGI SUSANTI

Tempat/tanggal lahir : Sidoarjo, 13 mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mahasiswa
NIK : 3515065305990001
Alamat : Desa Kalisampurno RT 18 RW 05 Tanggulangin Sidoarjo

Pernah memiliki AKTE KELAHIRAN dan kemudian Hilang di karenakan

setelah proses pengurusan administrasi di asrama sekolah aviasi , Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk melakukan
pembetulan pada dokumen KSK, apabila surat pernyataan ini tidak sesuai
dengan keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab sepenuhnya adalah
pada pemohon.

Mengetahui Tanggulangin,
Kepala Desa Kalisampurno Tanda Tangan yang bersangkutan

Anggi Susanti
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN TANGGULANGIN
KANTOR KEPALA DESA KALISAMPURNO
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN TANGGULANGIN
KANTOR KEPALA DESA KALISAMPURNO

SURAT PERNYATAAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANGGI SUSANTI

Tempat/tanggal lahir : Sidoarjo, 13 mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mahasiswa
NIK : 3515065305990001
Alamat : Desa Kalisampurno RT 18 RW 05 Tanggulangin Sidoarjo

Belum atau Tidak memiliki AKTE KELAHIRAN dan belum pernah

mencatatkan AKTE KELAHIRAN di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil di
manapun. Jika yang bersangkutan ternyata dikemudian hari tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut, bersedia diproses dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan untuk
melakukan pembetulan pada dokumen KTP dan KSK, apabila surat pernyataan
ini tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya maka tanggung jawab
sepenuhnya adalah pada pemohon.

Mengetahui Tanggulangin,
Kepala Desa Kalisampurno Tanda Tangan yang bersangkutan

Anggi Susanti