PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jalan Raya WringinanomNomor 12 KodePos 65157

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

Nomor: 420/ /35.07.07.20142013

Yang
bertandatangandibawahiniKepalaDesaWringinanomKecamatanPoncokusumoKabupatenMala
ng menerangkandengansebenarnyabahwa ;

Nama : KIRUN
Tempat/tgl.lahir : MALANG
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : DUDA GEBLEK
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta( Guru swasta )
Pendidikan terakhir : DIPLOMA IV / STRATA I
NIK : 350707
Nomor KK : 3607070
Alamat : DusunKunci Rt 13 Rw 03DesaWringginanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten Malang Jawa
Timur
Orang tersebut diatas benar benar penduduk kami dan bertempat tinggal di Alamat
tersebut di atas.
Perludiketahuibahwa orang tersebutselamadalampengamatandanpenelitian kami, yang
bersangkutanhinggasaatinitidakterdapatbuktibuktiterlibat G. 30 S / PKI
ataupunPartaiTerlaranglainnyabaiklangsungmaupuntidaklangsungserta yang
bersangkutanhinggasaatinitidakterlibatPerkaraPidanaataupunPerdata.
Suratketeranganinidipergunakanuntuk : Mengurus Akreditasi Sekolah
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanuntukmenjadikanperiksa.

Wringinanom, Senin, 28Oktober 2013

KepalaDesaWringinanom

KATEMU NAWIR

Mengetahui

CamatPoncokusumo Dan RamilPoncokusumo KapolsekPoncokusumo

…………………….. ………………………….. ……………………………..