PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo Nomor 01
KALIMALANG
Kode Pos : 63453

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : 200/ /405.30.15.16/2023

Diberikan Kepada :

Nama : RATNO
Tempat / tanggal Lahir : Ponorogo, 25 April 1971
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3502152504710002
Alamat : Dukuh Sragi Lor RT.03 / RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo

Keperluan : Perayaan HUT RI Ke 78

Macam Keramaian : PERGELARAN SENI GAJAH WOKO
Pelaksanaan : Sabtu, 2 September 2023
Waktu : 13.00 s/d 17.00 WIB
Tempat : Dukuh Sragi Lor RT.03 / RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo
Jumlah Pengunjung : ± 200 Orang

KETERANGAN :
a. Dilarang mengadakan perjudian atau permainan apapun yang sifatnya bertaruhan
uang atau barang.
b. Dilarang mengadakan minum minuman keras yang melampaui batas sehingga
mabuk dan mengganggu ketertiban lingkungan.
c. Memberikan ijin kepada petugas untuk mengadakan pemeriksaan atau pengawasan
keramaian.
d. Dilarang melanggar ketentuan – ketentuan pada sub a dan b tersebut di atas.

Apabila terjadi pelanggaran pada ketentuan – ketentuan di atas dapat mengakibatkan

dicabutnya ijin keramaian dan kemudian tidak dapat minta ganti rugi.
Demikian ijin keramaian ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Kalimalang, 31 Agustus 2023

Pemegang surat Kepala Desa Kalimalang

RATNO RIYADI

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,

KAPOLSEK SUKOREJO CAMAT SUKOREJO DAN RAMIL SUKOREJO

……………………………… ……………………………… ………………………………