PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo Nomor 01
KALI MALAN G
Kode Pos 63453

PENGANTAR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 200/ ……../405.30.15.16/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalimalang Kecamatan

Sukorejo Kabupaten Ponorogo, menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................
Pendidikan : ...............................................................................
Status Perkawinan : ...............................................................................
Nomor KTP / NIK : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
Keterangan : Bahwa orang tersebut di atas benar - benar Penduduk Desa
Kalimalang Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo.
Dipergunakan untuk : Surat Pengantar ini dipergunakan untuk mendapatkan Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
sebagai persyaratan : ……………………………………………..

Demikian surat keterangan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kalimalang, ……………………………
Pemohon Surat Kepala Desa Kalimalang

Nama Pemohon RIYADI