SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisda Handayani,S.Farm,.Apt

Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin, 1 Mei 1993

Tanda Pengenal : KTP No.6371024105930008

Alamat : Jl. Rosela Ujung RT.011 RW.003 Kel.Kemuning Banjarbaru

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Gilang Atmahadi,ST

Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin, 7 Oktober 1990

Tanda Pengenal : KTP No. 6372050710900002

Alamat : Jl. Rosela Ujung RT.011 RW.003 Kel.Kemuning Banjarbaru

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor
(“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk/Type : Yamaha/MIO

Jenis/Model : SPM R 2 /RD 2 SOLO

Tahun Pembuatan/ Perakitan : 2008

Isi Silinder/HP : 113 CC

Warna Kendaraan : Merah Marun

Nomor Rangka/NIK : MH328D0028K112468

Nomor Mesin : 38D-112818

Nomor BPKB : DA 6080 CH

Warna TNKB : Hitam

Banjarbaru, 20 Desember 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Gilang Atmahadi) (Lisda Handayani,S.Farm,Apt)