KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN FR-13

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Alamat / Telepon : ..................................................................................
................................................................................
..................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa,
Pajak Bumi dan Bangunan (lingkari yang sesuai)

a. Nama tertagih tidak sesuai.

b. Lahan sengketa.
c. Rumah menumpang orang tua atau keluarga.
d. Perumahan.
e. Baru pindah.
f. Kredit rumah.
g. Hilang PBB.
h. Lainnya .............

dengan luas lahan sebesar ........ M2 dan bangunan sebesar ........ meter persegi dengan biaya sebesar
Rp................. pertahun.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SBMPN Polsri Tahun 2021 untuk:

Nama : ............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................
Program Studi : ...........................................................
Hubungan Keluarga : ...........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ............. ..........

Mengetahui/mengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat
Kepala Kelurahan / Desa pernyataan

Materai Rp. 10000

.......................................... ............................................