KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN REKENING LISTRIK FR-14

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................
Alamat / Telepon : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa,
Rekening Listrik (lingkari yang sesuai)

a. Struk hilang atau tidak lengkap.

b. Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c. Baru punya rumah / pindahan
d. Solar sel / tenaga listrik selain PLN
e. Dan Lainnya ....................

Dengan pemakaian daya listrik sebesar ....................... kWh/bulan. Dengan biaya Rp ........................ /bulan

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur
SNPMTN Polsri Tahun 2022 kepada anak kami:

Nama : ..........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Hubungan Keluarga : ..........................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 01 April 2022

Mengetahui/mengesahkan Orang Tua/Wali yang membuat
Kepala Kelurahan / Desa pernyataan

Materai Rp. 6000

........................................... ...........................................