PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo Nomor 01
KALIMALANG
Kode Pos 63453

SURAT KETERANGAN Nomor :

652/18/405.30.15.16/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalimalang Kecamatan

Sukorejo Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Suami : SADIK

Tempat Tgl/Lahir : PONOROGO,30 Juni 1967
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dukuh Sragi Lor RT 002 RW 001 Desa Kalimalang Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo

Nama Istri : BOIYEM

Tempat Tgl/Lahir : PONOROGO,30 Juni 1972
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dukuh Sragi Lor RT 002 RW 001 Desa Kalimalang Kecamatan
Sukorejo Kabupaten Ponorogo
Keterangan : Bahwa telah hilang Buku Nikah atas nama Pasangan SADIK
dan Boiyem dengan no Kutipan akta nikah Nomor :
40/26/V/2000 tanggal 13-05-2000

Surat Keterangan ini Dipergunakan Untuk :

PENERBITAN DUPLIKAT DOKUMEN AKTA NIKAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalimalang, 12 Oktober 2020

Kepala Desa Kalimalang

RIYADI