SURAT PERNYATAAN UNTUK SKCK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : KHAIRUNNISA PUTRI

2. Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 14 Juli 2004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status : Belum Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : Kaliputih RT.02 RW.04, Desa Kaliputih
8. Surat bukti diri : Kartu Tanda Penduduk
9. Keperluan : Mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Untuk Melamar Pekerjaan
10. Berlaku mulai : 03 Mei 2023
11. Catatan perilaku pemohon :
- Yang bersangkutan tinggal di alamat tersebut sejak tanggal 28 Juli 2004 sampai
sekarang
- Selama yang bersangkutan tinggal di alamat tersebut diatas tidak terdapat
pelanggaran baik tindak pidana maupun norma-norma sosial lainnya.
- Pernah melakukan pelanggaran -
Pada tanggal/tahun -
Sudah diproses oleh -

Pemohon

KHAIRUNNISA PUTRI

MENGETAHUI
Nomor : ……………. Nomor : 244 / DS /V/ 2023
Tanggal : 03 Mei 2023 Tanggal : 03 Mei 2023

Camat Alian a/n Kepala Desa Kaliputih

SEKDES

…….…………. SURATNO
 SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama Ayah : LASIMUN
Tanggal Lahir (umur) : 02 - 02 - 1963 (60 tahun)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kaliputih RT 02 / RW 04

2. Nama Ibu : DARIYAH

Tanggal Lahir (umur) : 02- 02- 1973 (49 tahun)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kaliputih RT 02 / RW 04

Dengan ini memberi ijin kepada anak kami :

Nama : KHAIRUNNISA PUTRI
Tanggal lahir (umur) : 14 - 07- 2004 (20 tahun)
Pekerjaan : -
Alamat : Watugede RT 02 RW 04, Desa Kaliputih

Untuk : Membuat surat keterangan Kelakuan Baik Dari

Kepolisian
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kaliputih, 03 Mei 2023

Ayah Ibu

LASIMUN DARIYAH

MENGETAHUI :
Nomor : ……………. Nomor : 244 / DS /V/2023
Tanggal : 03 -05 - 2023 Tanggal : 03 - 05 - 2023
Camat Alian a/n Kepala Desa Kaliputih
SEKDES

….……………. SURATNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ALIAN
DESA KALIPUTIH

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 244 / DS / V / 2023
I. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Kaliputih Kecamatan Alian
Kabupaten Kebumen dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama Ayah : LASIMUN
Tgl lahir (umur) : 02 -02-1963 (60 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kaliputih RT 02 / RW 04

b. Nama Ibu : DARIYAH

Tgl lahir (umur) : 02- 02- 1973 (49 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kaliputih RT 02 / RW 04
Sesuai dengan penelitian kami kedua orang tua tersebut diatas hingga surat keterangan
ini dikeluarkan ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik/tidak tersangkut urusan polisi
2. Tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung G 30 S/PKI atau Gerakan Ekstrim anti
PANCASILA

II. Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan anaknya :

Nama : KHAIRUNNISA PUTRI

Tempat Tgl lahir : Kebumen, 14 - 07 - 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kaliputih RT 02 / RW 04

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Kaliputih, 03 Mei 2023

Ayah Ibu a/n Kepala Desa Kaliputih
SEKDES

LASIMUN DARIYAH SURATNO

MENGETAHUI :
Nomor : ……………. Nomor : ……………… Nomor : ………………
Tanggal : 03 -05- 2023 Tanggal : 03 -05- 2023 Tanggal : 03 -05- 2023
CAMAT ALIAN KORAMIL ALIAN KAPOLSEK ALIAN

…………………. ………………………. ………………………