SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN/HIBAH

PadahariiniMingguTanggal Enam BelasBulanPebruariTahunDuaRibuDua Puluh

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : RAKIJAH
Tempat&TanggalLahir( Umur ) : Blora, 15-03-1930
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ds. Ngraho Rt. 02 Rw.02Kec. Kedungtuban

Bahwasayabenar-benarmemilikisebidang Tanah Pekarangan persil : - dengan SPPT No.: 009–

0094 seluas : +/- 1.240 M2terletak di DesaNgrahoKec. KedungtubanKab. Blora.

Kemudiantanahtersebutsayaberikan/hibahkansebagiankepada :
Nama : PASIR
Tempat/tgl.lahir : Blora, 31-12-1955
Pekerjaan : Petani
Alamat : DesaNgraho Rt. 02 Rw. 02Kec.Kedungtuban Kab.
Blora

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadantanpaadapaksaandaripihak
lain.

Ngraho, 16 -02 - 2020

Yang menerima Yang memberi

PASIR RAKIJAH

Saksi – Saksi

1. A. SHOLICHIN ................ 4.RAGIL SETYONO ..............

2. RATINI .............. 5. M. ZAHRI ..............
3. M. CHOIRIL ANWAR ……….. 6. SARJU ...............

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN HIBAH WARIS

PadahariiniKamis tanggal SembilanBulan AprilTahunDuaRibuDua Puluh kami yang

bertandatangan di bawahiniadalahahliwarisdari Bp. TASLIM (almarhum) nama :
1 Nama : AGUS SUJARNO
Tempat&TanggalLahir : Blora, 15-03-1986
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
2 Nama : SUKAMTO
Tempat&TanggalLahir : Blora, 10-07-1987
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
3 Nama : SUHENDI
Tempat&TanggalLahir : Blora, 05-12-1999
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
4 Nama : JUMARTINI
Tempat&TanggalLahir : Blora, 24-06-2004
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
Bahwa Bp. TASLIM (almarhum) benar-benarmempunyaipeninggalantanahSawah / Tegalan /
Pekarangan Persil : S. 156SPPT No. 007-0132 Luas : +/- 4.048 M2Hak Milik No. - terletak
di DesaNgrahoKecamatanKedungtuban.
Kemudiantanahtersebut, kamiahliwaris Sepakat Memberikankepada :
Nama : SUPAR
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-07-1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : DesaNgraho Rt. 03 Rw. 04Kec.Kedungtuban Kab.
Blora

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.
Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenarnya.

Ngraho, 09-04 - 2020

Yang menerima Ahliwaris
1. AGUS SUJARNO ................
2. SUKAMTO ................
3. SUHENDI ................
SUPAR 4. JUMARTINI................

Saksi – saksi
1. Ratini ………….. 4. M. Choiril Anwar……………
2. Ragil Setyono …………. 5. Supranto ……………
3. Ahmad Sholichin .................. 6. Supar ....................
Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN/HIBAH

PadahariiniRabuTanggalDua Puluh EmpatBulanJanuariTahunDuaRibuDua Empat

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : SUNTI / MUJIATI

Tempat&TanggalLahir( Umur ) : Blora, 01|07|1956/ Blora, 10|10|1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Ngraho Rt. 03 Rw.02Kec. Kedungtuban

Bahwasayabenar-benarmemilikisebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil :S. 187 dengan

SPPT No.: 016-0016seluas : +/- 1.260 M2terletak di DesaNgrahoKec. KedungtubanKab. Blora.

Kemudiantanahtersebutsayaberikan/hibahkanseluruhnyakepada :
Nama : SUDARWADI
Tempat/tgl.lahir : Blora, 10-07-1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kel. Dukuh Menanggal Rt 02 Rw 08,
Kec. Gayungan Surabaya – Jawa Timur

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadantanpaadapaksaandaripihak
lain.

Ngraho, 02 -02 - 2024

Yang menerima Yang memberi

SUDARWADI SUNTI / MUJIATI

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4.RAGIL SETYONO ..............

2. RATINI .............. 5. M. CHOIRIL ANWAR ..............
3. A. SHOLIKIN ……….. 6. SETIYOKO ...............

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN/HIBAH

PadahariiniRabuTanggal Dua Puluh EmpatBulanJanuariTahunDuaRibuDua Empat

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : AGUS SUYANTO

Tempat&TanggalLahir( Umur ) : Blora, 27-08-1992
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Ngraho Rt. 07 Rw.04Kec. Kedungtuban

Bahwasayabenar-benarmemilikisebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat : 02029 persil : -

dengan SPPT No.: 007-0336seluas : +/- 392 M2terletak di DesaNgrahoKec. KedungtubanKab.
Blora.

Kemudiantanahtersebutsayaberikan/hibahkanseluruhnyakepada :
Nama : KAMILIYA
Tempat/tgl.lahir : Blora, 10-03-1996
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DesaNgraho Rt. 07 Rw. 04Kec.Kedungtuban

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadantanpaadapaksaandaripihak
lain.

Ngraho, 24 -01 - 2024

Yang menerima Yang memberi

KAMILIYA AGUS SUYANTO

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4.SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. SUTRISWANDI ..............
3. SULISTIYANI ……….. 6. SURADI ...............
7. SAKUR ..............

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN HIBAH WARIS

PadahariiniMinggutanggal Dua puluh delapanBulan JanuariTahunDuaRibuDua

PuluhEmpatyang bertandatangan di bawahiniadalahahliwarisdari Bp. TASLIM (almarhum)
nama :
1. Nama : WARSO
Tempat&TanggalLahir : Blora, 14-03-1956
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
2. Nama : WARSIYAH
Tempat&TanggalLahir : Blora, 01-07-1959
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
3. Nama : KUSTINI
Tempat&TanggalLahir : Blora, 03-05-1961
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.

Bahwa Bp. SURAJI (almarhum) benar-benarmempunyaipeninggalantanahSawah / Tegalan /

Pekarangan Persil : S. 147SPPT No. 007-0046 Luas : +/- M2Hak Milik No. - terletak di
DesaNgrahoKecamatanKedungtuban.
Kemudiantanahtersebut, kamiahliwaris Sepakat Memberikan sebagian / seluruhnya kepada :
Nama : WARSO
Tempat/tgl.lahir : Blora, 14-03-1956
Pekerjaan : Petani
Alamat : DesaNgraho Rt. 04Rw. 04Kec.Kedungtuban

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.
Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenarnya.

Ngraho, 28-01-2024
Yang menerima Ahliwaris

1. WARSO ................
2. WARSIYAH ................
WARSO 3. KUSTINI ................

Saksi – saksi
1. Syaefidin Ahmad ………….. 4. Supranto ……………
2. Sulistiyani…………. 5. M. Arif Kurniawan ……………
3. Ratini ..................

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN / HIBAH

PadahariiniMinggutanggal Dua puluh delapanBulan JanuariTahunDuaRibuDua PuluhEmpat

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : WARSO
Tempat/tgl.lahir : Blora, 14-03-1956
Pekerjaan : Petani
Alamat : DesaNgraho Rt. 04 Rw. 04Kec.Kedungtuban

Bahwasayabenar-benarmemilikisebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil :S.147dengan

SPPT No.: 007-0046seluas : +/- M2terletak di DesaNgrahoKec. KedungtubanKab. Blora.

Kemudiantanahtersebutsayaberikan/hibahkanseluruhnyakepada :
Nama : RANI LESTARI
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-01-1997
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DesaNgraho Rt. 04Rw. 04Kec.Kedungtuban

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadantanpaadapaksaandaripihak
lain.

Ngraho, 28-01-2024
Yang menerima Yang memberi

RANI LESTARI WARSO

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4.SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. M. ARIF KURNIAWAN ..............
3. SULISTIYANI ………..

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN HIBAH WARIS

 PadahariiniMinggutanggal Dua puluh delapanBulan JanuariTahunDuaRibuDua
PuluhEmpatkami yangbertandatangan di bawahiniadalahahliwarisdariBu Ngasirah (almarhum)
nama :
1. Nama : LILIS SUHARTINI
Tempat&TanggalLahir : Blora, 23-12-1968
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.
2. Nama : SUWARTIYUNINGSIH
Tempat&TanggalLahir : Blora, 01-04-1971
Alamat : DesaNgrahoKec. Kedungtuban Kab. Blora.

Bahwa Bu. NGASIRAH (almarhum) benar-benarmempunyaipeninggalantanahSawah /

Tegalan / Pekarangan Persil :000SPPT No. 006-0107 Luas : +/- 522M2Hak Milik No. -
terletak di DesaNgrahoKecamatanKedungtuban.
Kemudiantanahtersebut, kamiahliwaris Sepakat Memberikan sebagian / seluruhnya kepada :
Nama : SUWARTIYUNINGSIH
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-04-1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DesaNgraho Rt. 05Rw. 04Kec.Kedungtuban

Selanjutnyatanahtersebutmenjadihakmilik orang tersebut di atasdanahliwaris di

kemudianharitidakberhakmengganggugugat.
Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenarnya.

Ngraho, 28-01-2024
Yang menerima Ahliwaris

1. LILIS SUHARTINI ................

2. SUWARTIYUNINGSIH ................
SUWARTIYUNINGSIH

Saksi – saksi
1. SYAEFUDIN AHMAD ………….. 4. SUPRANTO ……………
2. SULISTIYANI…………. 5. HARIYATI ……………
3. RATINI ..................

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN HIBAH WARIS

 Pada hari ini Minggu tanggal Dua puluh delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Bp. RAKIMO
(almarhum) nama :
1. Nama : LILIS SUHARTINI
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 23-12-1968
Alamat : Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.
2. Nama : SUWARTIYUNINGSIH
Tempat & Tanggal Lahir : Blora, 01-04-1971
Alamat : Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.

Bahwa Bp. RAKIMO (almarhum) benar-benar mempunyai peninggalan tanah Sawah /

Tegalan / Pekarangan Persil : S. 148 SPPT No. 007-0170 Luas : +/- 512M2 Hak Milik No. -
terletak di Desa Ngraho Kecamatan Kedungtuban.
Kemudian tanah tersebut, kami ahli waris Sepakat Memberikan sebagian / seluruhnya kepada :
Nama : SUWARTIYUNINGSIH
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-04-1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Ngraho Rt. 05 Rw. 04 Kec.Kedungtuban

Selanjutnya tanah tersebut menjadi hak milik orang tersebut di atas dan ahli waris di
kemudian hari tidak berhak mengganggu gugat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Ngraho, 28-01-2024
Yang menerima Ahliwaris

1. LILIS SUHARTINI ................

2. SUWARTIYUNINGSIH ................
SUWARTIYUNINGSIH

Saksi – saksi
1. SYAEFUDIN AHMAD ………….. 4. SUPRANTO ……………
2. SULISTIYANI …………. 5. HARIYATI ……………
3. RATINI ..................

Mengetahui
KepalaDesaNgraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN / HIBAH

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUWARNO
Tempat/tgl.lahir : Blora, 14-06-1933
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 04 Rw. 04 Kec. Kedungtuban

Bahwa saya benar-benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil : - dengan
SPPT No.: 006-0161 seluas : +/- 238 M2 terletak di Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.

Kemudian tanah tersebut saya berikan/hibahkan seluruhnya kepada :

Nama : SUTATIK
Tempat/tgl.lahir : Blora, 11-07-1970
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Selanjutnya tanah tersebut menjadi hak milik orang tersebut di atas dan ahli waris di kemudian
hari tidak berhak mengganggu gugat.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyadantanpaadapaksaandaripihak
lain.

Ngraho, 11 Maret 2024

Yang menerima Yang memberi

SUTATIK SUWARNO

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4. SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. SUPAR ..............
3. SULISTIYANI ………..

Mengetahui,
Kepala Desa Ngraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

 SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN / HIBAH

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUTATIK
Tempat/tgl.lahir : Blora, 11-07-1970
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Bahwa saya benar-benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil : - dengan
SPPT No.: 006-0161 seluas : +/- 238 M2 terletak di Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.

Kemudian tanah tersebut saya berikan/hibahkan seluruhnya kepada :

Nama : DANDI SETIAWAN
Tempat/tgl.lahir : Blora, 21-02-1999
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Selanjutnya tanah tersebut menjadi hak milik orang tersebut di atas dan ahli waris di kemudian
hari tidak berhak mengganggu gugat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

Ngraho, 11 Maret 2024

Yang menerima Yang memberi

DANDI SETIAWAN SUTATIK

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4. SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. SUPAR ..............
3. SULISTIYANI ………..

Mengetahui,
Kepala Desa Ngraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN / HIBAH

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUWARNO
Tempat/tgl.lahir : Blora, 14-06-1933
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 04 Rw. 04 Kec. Kedungtuban

Bahwa saya benar-benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil : - dengan
SPPT No.: 006-0160 seluas : +/- 238 M2 terletak di Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.

Kemudian tanah tersebut saya berikan/hibahkan seluruhnya kepada :

Nama : SUKARNI
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-07-1962
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Selanjutnya tanah tersebut menjadi hak milik orang tersebut di atas dan ahli waris di kemudian
hari tidak berhak mengganggu gugat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

Ngraho, 11 Maret 2024

Yang menerima Yang memberi

SUKARNI SUWARNO

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4.SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. SUPAR ..............
3. SULISTIYANI ………..

Mengetahui,
Kepala Desa Ngraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN / HIBAH

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SUKARNI
Tempat/tgl.lahir : Blora, 01-07-1962
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Bahwa saya benar-benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan No Sertifikat :-persil : - dengan
SPPT No.: 006-0160 seluas : +/- 238 M2 terletak di Desa Ngraho Kec. Kedungtuban Kab. Blora.

Kemudian tanah tersebut saya berikan/hibahkan seluruhnya kepada :

Nama : NUNUK PARWANTI
Tempat/tgl.lahir : Blora, 24-01-2000
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Ngraho Rt. 03 Rw. 04 Kec .Kedungtuban

Selanjutnya tanah tersebut menjadi hak milik orang tersebut di atas dan ahli waris di kemudian
hari tidak berhak mengganggu gugat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

Ngraho, 11 Maret 2024

Yang menerima Yang memberi

N UNUK PARWANTI SUKARNI

Saksi – Saksi

1. SYAEFUDIN AHMAD ................ 4. SUPRANTO ..............

2. RATINI .............. 5. SUPAR ..............
3. SULISTIYANI ………..

Mengetahui,
Kepala Desa Ngraho

SRI LESTARI INDAJANI,S.Sos