PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN SIRAMPOG
DESA IGIRKLANCENG
Jln. Igirklanceng RT.03/RW.02 Kec. Sirampog Kab. Brebes  52272

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/04/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : TABUD

2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat Dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Nama tersebut di atas telah meninggal pada hari tanggal :

MINGGU MANIS TANGGAL 15 JANUARI 2000 TEMPAT RSUD BUMIAYU

Yang bersangkutan adalah suami dari :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : SANI
2. Bin / Binti : MADKASAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3329054402590002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BREBES 04-02-1959
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : IGIRKLANCENG RT 03/01

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Igirklanceng, 29 Mei 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Igirklanceng

SUGITO