Lipah Rayeuk, 21 Oktober 2020

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Kepala Baitul Mal Kab. Bireuen
di-
Bireuen

Dengan Hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HABSAH RAJA

Nik : 1 111046308630001
Tempat /Tgl Lahir : Gampong Teungoh, 23-08-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Timu Gampong Lipah Rayeuk Kec. Jeumpa Kab.
Alamat : Bireuen

Syukur alhamdulillah, kita ucapkan kepada Allah SWT, semoga Allah memberi perlindungan
dan pengampunan serta diberi kesehatan kepada kita semua dalam menjalankan aktifitas
sehari-hari. Salam beriring do’a kepada Bapak supaya selalu diberikan hidayah dan
bimbingan nya dalam menjalankan tugas serta dilindungi dari berbagai macam cobaan. Amin

Dengan terjadinya musibah terbakarnya rumah yang saya tempati pada hari Selasa Tangal
20 -10-2020 mengakibatkan semua seisi rumah tidak dapat diselamatkan, maka dengan ini
saya mengajukan kepada Bapak permohonan bantuan Rumah Layak Huni kepada Bapak.

Untuk melengkapi permohonan tersebut dengan ini kami sampaikan juga lampiran-lampiran
sebagai pendukung permohonan ini sebagai berikut :

1. Permohonan
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy KK
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Keuchiek
5. Rekomendasi Keuchiek Lipah Rayeuk
6. Rekomendasi Camat Jeumpa

Demikianlah proposal ini kami susun dengan sebenarnya semoga dapat menjadi acuan untuk
pemberian bantuan tersebut. Sekian dan terima kasih

Hormat Kami
Pemohon

( HABSAH RAJA )

Tembusan:
1. Keuchik Gampong
2. Camat Jeumpa

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : 269 / 2036 / SKM / 2020

Keuchik Gampong Lipah Rayeuk, Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HABSAH RAJA

Nik : 1 111046308630001
Tempat / Tgl Lahir : Gampong Teungoh, 23-08-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Timu Gampong Lipah Rayeuk Kecamatan. Jeumpa
Kabupaten Bireuen.

Benar yang tersebut nama diatas adalah penduduk Gampong Lipah Rayeuk Kecamatan
Jeumpa Kabupaten Bireuen, dan benar ianya tergolong dalam keluarga miskin di
Gampong Lipah Rayeuk.
Demikian Surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
 REKOMENDASI
Nomor : 268 /2036 / RMD / 2020

1. Sehubungan dengan surat Permohonan dari HABSAH RAJA Gampong Lipah Rayeuk Kecamatan
Jeumpa Kabupaten Bireuen Nomor : Istimewa, Perihal," Permohonan Bantuan" yang
dialamatkan kepada Bapak dan tembusannya disampaikan kepada kami.

2. Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

3. Demikian Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.