Nomor : Ist/ 2017 Buket Teukuh, 28 September 2017

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Kepala Baitul Mal Kabupaten Bireuen

Rumah Rehab
di-
Bireuen

Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFYANA
NIK : 1111134107840002
Tempat/tgl.lahir : Bireuen, 01 – 07 - 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun Lhok Jambe Gampong Buket Teukuh
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Baitul Mal, agar sudi kiranya
membantu memberikan bantuan Rehab Rumah Dhuafa atau tidak layak huni untuk saya, karena juga
saya termasuk keluarga yang Kurang Mampu ( Keluarga Miskin ) yang sangat membutuhkan bantuan
untuk mengrehab rumah. Karena rumah yang saya tempati sekarang sudah tidak layak huni.

Sebagai pertimbangan Bapak saya turut lampirkan:

 Surat Permohonan
 Surat Keterangan Miskin.
 Rekomendasi Keusyiek Gampong
 Rekomendasi Camat Kota Juang
 Surat Keterangan Tanah ( SKT )
 Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Foto Keadaan Rumah

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Kepala Baitulmal, dengan
harapan semoga terkabul hendaknya, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui :
Sekertaris Gampong Buket Teukuh Hormat Saya,

ZULKARNAINI SOFYANA

Tembusan:
1.Camat Kota Juang
2. Geuchiek Gampong
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG COT JRAT
KEMUKIMAN COT KEUPULA KEC. KOTA JUANG KAB. BIREUEN

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : /G.CJ/1320/SKM/III/2017

Keuchiek Gampoeng Cot Jrat Kemukiman Cot Keupula Kecamatan Kota Juang
Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSLI USMAN

NIK : 1111130203670002
Tempat/tgl.lahir : Cot Jrat, 02 – 03 - 1967
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani Pekebun
Alamat : Dusun Meunasah Lama Gampong Cot Jrat
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cot Jrat
Kemukiman Cot Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen, yang menurut
sepengetahuan kami benar ianya kehidupan sosial ekonomi keluarganya tergolong
Miskin.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Jrat, 01 Maret 2017

Keuchiek Gampong

M.DIAH

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

 GAMPONG COT JRAT
KEMUKIMAN COT KEUPULA KEC. KOTA JUANG KAB. BIREUEN

Cot Jrat, 11 Juli 2017

Nomor : /G.CJ/ 1320/ 2017 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Bapak Gubernur Provinsi Aceh
Perihal : Rekomendasi
di-
Banda Aceh

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan permohonan dari saudara ” HERMAWAN ” nomor :

Istimewa/2017, perihal Permohonan Bantuan 1 (Satu) Unit Rumah Dhuafa yang saat ini

belum memiliki rumah yang layak huni di Gampong Cot Jrat Kemukiman Cot

Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen.

2. Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung

sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan Undang-undang dan peraturan

yang berlaku.

3. Demikianlah Surat Dukungan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cot Jrat, 11 Juli 2017

Keuchiek Gampong

M.DIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG COT JRAT
KEMUKIMAN COT KEUPULA KEC. KOTA JUANG KAB. BIREUEN

Cot Jrat, 11 Juli 2017

Nomor : /G.CJ/ 1320/ 2017 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Bapak Gubernur Provinsi Aceh
Perihal : Rekomendasi
di-
Banda Aceh

Dengan Hormat,

4. Sehubungan dengan permohonan dari saudara ” SUHERIADI ” nomor :

Istimewa/2017, perihal Permohonan Bantuan 1 (Satu) Unit Rumah Dhuafa yang saat ini

belum memiliki rumah yang layak huni di Gampong Cot Jrat Kemukiman Cot

Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen.

5. Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung

sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan Undang-undang dan peraturan

yang berlaku.

6. Demikianlah Surat Dukungan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cot Jrat, 11 Juli 2017

Keuchiek Gampong

M.DIAH