Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG BLANG REULING


KEMUKIMAN COT KEUPULA KEC. KOTA JUANG KAB. BIREUEN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /BLR/2018/SKD/XII/2022

Keuchik Gampoeng Blang Reuling Kemukiman Cot Keupula Kecamatan Kota Juang
Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LISA AFRIANI


NIK : 1111136307900004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Peudada, 23 – 07 – 1990
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Dusun Capa Komes Gampong Bireuen Meunasah Capa
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen

Menyatakan bahwasanya nama tersebut di atas memang benar akan


keberadaannya di Dusun Barat Gampong Blang Reuling Kemukiman Cot Keupula
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen. adalah sebagai warga kami yang baik di
wilayah kami yang pada saat ini Berdomisili di Dusun Barat Gampong Blang Reuling
Kemukiman Cot Keupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Blang Reuling, 19 Desember 2022


Keuchiek Gampong Blang Reuling

HASANUDDIN ISMAIL

Anda mungkin juga menyukai