Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DESA SAGOE
KEMUKIMAN COT BADA KEC. PEUSANGAN KAB. BIREUEN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /SG/ / SKD / XII /2018

Keuchik Desa Sagoe Kemukiman Cot Bada Kecamatan Peusangan Kabupaten


Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELA FIRLIZA


NIK : 1111055907050002
Tempat/Tgl lahir : Sagoe, 19 - 07 - 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Dusun Teupuh / Selatan Gampong Sagoe
Kec.Peusangan ,Kab.Bireuen

Menyatakan bahwasanya nama tersebut di atas memang benar akan keberadaannya di


Gampong Sagoe Kemukiman Cot Bada Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen adalah
sebagai warga kami yang baik di wilayah kami yang pada saat ini Berdomisili di Gampong
Sagoe Kemukiman Cot Bada Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sagoe, 10 Desember 2018


Keuchik Desa Sagoe

MUSAFAR, ZA

Anda mungkin juga menyukai