PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 32/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARMAN
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 Desember 1952
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petami
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/1 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.01 Rw.01 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : NUR SYAIFUDDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 September 1994
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/1 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 33/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : KASHURI
Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 04b Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 04/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.04 Rw.01 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : ENI RUSTIKA
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 04/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 35/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MAD SYAFI’I
Tempat Tanggal Lahir : Tuban,15 Agustus 1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.01 Rw.01 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : ANIS SAIDAH
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 06 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 36/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SOLIKHIN
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 Oktober 1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.01 Rw.01 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : NIKMATUS SHOLIKAH
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 38/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : JUMA’IN
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 13 Januari 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.01 Rw.01 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : MAMLUATUL HASANAH
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 25 Nopember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : 01/01 Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 29/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARMAN
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : .../... Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.0 Rw.0 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : NUR SYAIFUDDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 September 1994
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Pilanggede Balen Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

 KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. Bengawan Solo No.75 Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro KP 62182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 29/13.2021/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARMAN
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro,
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Pilanggede Rt/Rw : .../... Kec. Balen Kabupaten
Bojonegoro

Adalah benar-benar sebagai warga Rt.0 Rw.0 Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, yang keadaan perekonomiannya termasuk keluarga tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan
Berprestasi Untuk putra / putrinya :
Nama : NUR SYAIFUDDIN
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 09 September 1994
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Pilanggede Balen Bojonegoro
Pendidikan : MA. AL-ARQOM Desa Sarirejo Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 15 Desember 2012

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

 KECAMATAN BALEN
DESA PILANGGEDE
Jl. BENGAWAN SOLO, PILANGGEDE BALEN BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 96 /13.2021/I/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pilanggede Kecamatan Balen Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : KAS HURI
Umur : 46
Pekerjaan : TANI

Adalah benar-benar sebagai warga RT/RW 04/01 Dusun Kaligede Desa/ Kelurahan Pilanggede
Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro yang keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan sebagai persyaratan menerima Bantuan Khusus Siswa Miskin (BOS
SLTA/BKSM ) putra / putrinya :
Nama : AGUNG MUZAKI F.
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 24 - 06 - 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pilanggede Balen Bojonegoro
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagainama mestinya.

Pilanggede, 23 Oktober 2012