PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Slamet Riyadi Telp. (0285) 391321 Fax. (0285) 391321 Batang 51214
Laman : www.disdikpora.batangkab.go.id


PENGUMUMAN
Nomor: 420/ 381 /2014

TENTANG
PEMBERIAN BEASISWA TRANSISI UNTUK ANAK BERPRESTASI DARI
KELUARGA MISKIN KABUPATEN BATANG
TAHUN ANGGARAN 2014


DASAR : Keputusan Bupati Batang Nomor 422.5/206/2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyaluran Beasiswa Transisi untuk Anak Berprestasi dari Keluarga Miskin
Tahun Anggaran 2014.

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang, mengumumkan bahwa
Pemerintah Kabupaten Batang melalui Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang
memberikan beasiswa transisi untuk anak berprestasi dari keluaraga miskin tahun anggaran 2014,
dengan ketentuan sebagai berikut:

I. PENGERTIAN, TUJUAN DAN SASARAN
1. Pengertian
a. Program beasiswa transisi untuk anak berprestasi dari keluarga miskin adalah
Program Beasiswa yang diberikan Pemerintah Daerah Kabupaten Batang kepada
peserta didik lulusan Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah dan Sekolah Menengah
Pertama/Madrasah Tsanawiyah yang berprestasi dan orang tuanya tidak mampu
secara ekonomi, untuk melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang lebih tinggi.
b. Yang dimaksud berprestasi pada huruf a adalah prestasi akademik dan non akademik
(seperti: olahraga, seni, agama dan budaya) di tingkat Kabupaten, Provinsi, Nasional,
dan/atau Internasional.
c. Yang dimaksud tidak mampu secara ekonomi pada huruf a atau disebut juga miskin
adalah peserta didik yang orangtuanya tidak mempunyai sumber mata pencaharian
tetap dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai
kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau
keluarganya, sehingga tidak mampu untuk memberikan pembiayaan pendidikan bagi
anaknya.
d. Yang dimaksud transisi adalah Lulusan SD/MI melanjutkan ke jenjang SMP Negeri
dan Lulusan SMP/MTs melanjutkan ke jenjang SMA/SMK Negeri di Kabupaten
Batang.

2. Tujuan
Tujuan Pemberian Beasiswa Transisi untuk anak berprestasi dari keluarga miskin adalah:
a. memberikan kesempatan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi dan memperoleh
akses pendidikan serta mengejar dan melengkapi fasiltasi pendidikan;
b. meringankan biaya pribadi peserta didik untuk melanjutkan pendidikan;
c. menjamin keberlangsungan prestasi yang dimiliki peserta didik agar tidak terputus
mendapatkan kesempatan pendidikan;
d. mempertahankan prestasi akademik dan non akademik yang dimiliki peserta didik
untuk dikembangkan pada jenjang pendidikan yang lebih tinggi;
e. meningkatkan angka partisipasi melanjutkan pendidikan, serta memutus angka putus
sekolah karena faktor ekonomi.




3. Sasaran
a. Peserta Didik Lulusan SD/MI sebanyak 120 siswa, yang berprestasi dan orangtuanya
tidak mampu secara ekonomi, untuk melanjutkan pendidikannya ke SMP Negeri di
Kabupaten Batang.
b. Peserta Didik Lulusan SMP/MTs sebanyak 90 siswa, yang berprestasi dan
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi, untuk melanjutkan pendidikannya ke
SMA/SMK Negeri di Kabupaten Batang.

II. KRITERIA PENERIMA BEASISWA
1. Kriteria Umum
Calon Penerima Beasiswa Transisi harus memiliki kriteria Umum sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia dan Berdomisili di Kabupaten Batang;
b. Lulusan SD/MI atau Lulusan SMP/MTs;
c. Lulusan pada tahun pelajaran 2013/2014, atau Lulusan pada tahun pelajaran
2011/2012 dan/atau 2012/2013 serta belum melanjutkan pendidikan;
d. Memiliki salah satu prestasi sebagaimana tercantum dalam Kriteria Khusus;
e. Berasal dari keluarga miskin atau tidak mampu secara ekonomi.
f. Bersedia melanjutkan pendidikannya pada SMP Negeri di Kabupaten Batang untuk
Lulusan SD/MI dan SMA/SMK Negeri di Kabupaten Batang untuk Lulusan
SMP/MTs;
g. Mengikuti presedur dan ketentuan yang ditetapkan; serta
h. Melengkapi berkas persyaratan yang ditentukan.

2. Kriteria Khusus
Calon Penerima Beasiswa Transisi harus memiliki kriteria Khusus sebagai berikut:
a. Memiliki Salah Satu dan/atau lebih Prestasi sebagai berikut:
1) Lulusan SD/MI
a) Lulusan terbaik peringkat dua puluh lima besar tingkat Nasional;
b) Lulusan terbaik peringkat lima belas besar tingkat Provinsi Jawa Tengah;
c) Lulusan terbaik peringkat sepuluh besar tingkat Kabupaten Batang;
d) Lulusan terbaik peringkat satu tingkat Sekolah dan/atau memiliki rata-rata
nilai ujian minimal 8,00;
e) Memiliki prestasi akademik di tingkat Kabupaten, Provinsi Jawa Tengah,
Nasional dan/atau Internasional;
f) Memiliki prestasi non akademik di bidang Agama, Seni, Olahraga atau
Budaya tingkat Kabupaten, Provinsi Jawa Tengah, Nasional dan/atau
Internasional;
g) Memiliki prestasi non akademik mampu menghafal Al Quran minimal 5 Juz;
dan/atau
h) Memiliki peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak kelas 4 sampai
dengan kelas 6 dengan rata-rata nilai minimal 8,00.
2) Lulusan SMP/MTs
a) Lulusan terbaik peringkat dua puluh lima besar tingkat Nasional;
b) Lulusan terbaik peringkat lima belas besar tingkat Provinsi Jawa Tengah;
c) Lulusan terbaik peringkat sepuluh besar tingkat Kabupaten Batang;
d) Lulusan terbaik peringkat satu tingkat Sekolah dan/atau memiliki rata-rata
nilai ujian minimal 8,00;
e) Memiliki prestasi akademik di tingkat Kabupaten, Provinsi Jawa Tengah,
Nasional dan/atau Internasional;
f) Memiliki prestasi non akademik di bidang Agama, Seni, Olahraga atau
Budaya di tingkat Kabupaten, Provinsi Jawa Tengah, Nasional dan/atau
Internasional;
g) Memiliki prestasi non akademik mampu menghafal Al Quran minimal 10
Juz; dan/atau
h) Memiliki peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak kelas 7 sampai
dengan kelas 9 dengan rata-rata nilai minimal 8,00.

b. Berasal dari keluarga miskin atau tidak mampu secara ekonomi yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Kepala Desa setempat, memenuhi salah satu kriteria
sebagai berikut:
1) keluarga peserta didik terdaftar sebagai Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM)
dan/atau Rumah Tangga Miskin (RTM); atau
2) keluarga peserta didik terdaftar sebagai Penerima Program Keluarga Harapan
(PKH); atau
3) peserta didik yatim, dan/atau yatim/piatu dan orangtua asuh/walinya tidak
mampu secara ekonomi.

III. JADWAL, TATA CARA PENDAFTARAN DAN SELEKSI
1. Jadwal
No Tanggal Kegiatan
1. 1 s.d 8 April 2014 Sosialisasi Program
2. 1 April s.d 30 Juni 2014 Pendaftaran dan Seleksi Administratif
3. 7 Juli 2014 Pengumuman Penerima Beasiswa Transisi
4. 9 s.d 16 Juli 2014 Melengkapi Berkas Pencairan
5. 18 s.d 21 Agustus 2014 Penyaluran Beasiswa
6. 1 s.d 30 September 2014 Monitoring dan Supervisi
7. 1 s.d 30 Oktober 2014 Pelaporan

2. Pendaftaran
a. Calon penerima beasiswa transisi atau orangtua/walinya mengisi formulir
pendaftaran. Formulir pendaftaran dapat diambil di Sekolah/Madrasah, UPT
Disdikpora Kecamatan, Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang,
Kantor Kementerian Agama atau download di website :
www.disdikpora.batangkab.go.id
b. Melengkapi persyaratan sebagai berikut:
1) Surat Keterangan Domisili Siswa dari Kepala Desa/Kelurahan setempat
dilampiri fotocopy KTP Orangtua/wali.
2) Fotocopy Ijazah diligalisir atau Surat Keterangan Lulus (apabila Ijazah belum
diterbitkan) dari Kepala Sekolah.
3) Fotocopy Kartu Keluarga.
4) Fotocopy Akta Kelahiran.
5) Fotocopy Piagam Penghargaan atau Surat Keterangan Peringkat Dua Puluh
Lima Besar Tingkat Nasional, atau Peringkat Lima Belas Besar Tingkat Provinsi
Jawa Tengah, atau Peringkat Sepuluh Besar Tingkat Kabupaten Batang, atau
Peringkat Satu Tingkat Sekolah dan/atau memiliki rata-rata nilai minimal 8.00,
dan/atau
6) Fotocopy Piagam Penghargaan Prestasi Akademik/Non Akademik Tingkat
Kabupaten, atau Tingkat Provinsi Jawa Tengah, atau Tingkat Nasional, atau
Internasional, dan/atau
7) Fotocopy Piagam Penghargaan atau Surat Keterangan dari Lembaga
Penyelenggara Qiroati Al Quran, yang menerangkan peserta didik mampu
menghafal Al Quran minimal 5 Juz untuk Lulusan SD/MI dan 10 Juz untuk
Lulusan SMP/MTs, dan/atau
8) Surat Keterangan Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa peserta didik
memiliki peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak kelas 4 sampai dengan
kelas 6 untuk Lulusan SD, dan peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak
kelas 7 sampai dengan kelas 9 untuk Lulusan SMP, dengan rata-rata nilai
masing-masing 8.00 disertai fotocopy Laporan Hasil Belajar (Raport) diligalisir.
9) Surat Kepala Desa/Kelurahan setempat yang menerangkan peserta didik berasal
dari Keluarga Miskin / Tidak Mampu Secara Ekonomi, yaitu peserta didik yang
orangtuanya tidak mempunyai sumber mata pencaharian tetap dan/atau
mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan
memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/atau
keluarganya, sehingga tidak mampu untuk memberikan pembiayaan pendidikan
bagi anaknya, atau
10) Fotocopy Kartu RTSM/RTM/PKH, atau
11) Surat Kepala Desa/Kelurahan setempat yang menerangkan peserta didik yatim,
dan/atau yatim/piatu dan orangtua asuh/walinya tidak mampu secara ekonomi,
yaitu peserta didik yang orangtua asuh/walinya tidak mempunyai sumber mata
pencaharian tetap dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak
mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan
dirinya dan/atau keluarganya, sehingga tidak mampu untuk memberikan
pembiayaan pendidikan bagi peserta didik yang yatim, dan/atau yatim/piatu
tersebut.
12) Khusus, Surat Keterangan diterima di SMP Negeri di Kabupaten Batang untuk
calon penerima beasiswa dari lulusan SD/MI atau Surat Keterangan diterima di
SMA/SMK Negeri di Kabupaten Batang untuk calon penerima beasiswa dari
lulusan SMP/MTs, diserahkan pada saat pencairan beasiswa.
c. Dokumen persyaratan pada angka 1 sampai 11 diatas dan formulir pendaftaran
disertai foto 3x4, diserahkan langsung ke:
Sub Bagian Program Sekretariat
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang, Lantai II Jalan Slamet
Riyadi No. 29 Batang.
d. Seluruh dokumen persyaratan dimasukkan ke dalam Stopmap.
Warna Merah = Sekolah Dasar
Warna Biru = Sekolah Menengah Pertama

3. Seleksi
a. Proses seleksi administratif dilakukan secara langsung oleh Tim, setelah berkas
dinyatakan lengkap memenuhi persyaratan;
b. Pemeringkatan sesuai kuota diurutkan berdasarkan total bobot prestasi sebagai
berikut:
1) Bobot Prestasi Lulusan SD/MI
No Jenis Prestasi Bobot
1. Lulusan terbaik peringkat dua puluh lima besar tingkat
Nasional
100
2. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Internasional atau Nasional
100
3. Lulusan terbaik peringkat lima belas besar tingkat Provinsi
Jawa Tengah

90
4. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Provinsi Jawa Tengah
90
5. Memiliki prestasi non akademik mampu menghafal Al Quran
minimal 5 Juz
90
6. Lulusan terbaik peringkat sepuluh besar tingkat Kabupaten
Batang
90
7. Lulusan terbaik peringkat satu tingkat Sekolah dan/atau
memiliki rata-rata nilai ujian minimal 8,00
80
8. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Kabupaten Batang
80
9. Memiliki peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak kelas
4 sampai dengan kelas 6 dengan rata-rata nilai minimal 8,00
80

2) Prioritas Urutan Prestasi Lulusan SMP/MTs
No Jenis Prestasi Bobot
1. Lulusan terbaik peringkat dua puluh lima besar tingkat
Nasional
100
2. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Internasional atau Nasional
100
3. Lulusan terbaik peringkat lima belas besar tingkat Provinsi
Jawa Tengah
90
4. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Provinsi Jawa Tengah
90
5. Memiliki prestasi non akademik mampu menghafal Al Quran
minimal 10 Juz
90
6. Lulusan terbaik peringkat sepuluh besar tingkat Kabupaten
Batang
90
7. Lulusan terbaik peringkat satu tingkat Sekolah dan/atau
memiliki rata-rata nilai ujian minimal 8,00
80
No Jenis Prestasi Bobot
8. Memiliki Prestasi Akademik atau Non Akademik di Tingkat
Kabupaten Batang
80
9. Memiliki peringkat pertama di kelas berturut-turut sejak kelas
7 sampai dengan kelas 9 dengan rata-rata nilai minimal 8,00
80

c. Apabila calon penerima beasiswa memiliki lebih dari satu prestasi pada jenis prestasi
yang berbeda, maka bobot dihitung secara akumulatif.
d. Apabila calon penerima beasiswa memiliki lebih dari satu prestasi pada jenis prestasi
yang sama, maka hanya diperhitungkan salah satu prestasi.
e. Apabila total bobot antara calon penerima memiliki nilai yang sama, maka
pemeringkatan calon penerima beasiswa yang diprioritaskan adalah yang memiliki
nilai prestasi paling tinggi/banyak, jika masih terdapat kesamaan maka tim
mempertimbangkan pada kemampuan ekonomi orangtua/wali.
f. Untuk prestasi non akademik mampu menghafal Al Quran 5 juz atau 10 Juz,
Tim/Panitia Seleksi dapat menguji secara sederhana hafalan Al Quran kepada calon
penerima.
g. Tim/Panitia berhak memverfikasi langsung ke tempat tinggal calon penerima
beasiswa transisi apabila diperlukan.
h. Keputusan Tim/Panitia terhadap hasil seleksi penerima beasiswa transisi, bersifat
final dan tidak dapat diganggu gugat.
i. Penerima beasiswa transisi ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang, diumumkan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan melalui Surat Dinas atau Website Dinas.

IV. BESARAN, KOMPONEN PEMBIAYAAN DAN LARANGAN
1. Besaran Beasiswa Transisi
Besaran Beasiswa Transisi sebesar Rp. 2.000.000,00 (Dua Juta Rupiah) per siswa.
2. Komponen Pembiayaan
Beasiswa Transisi digunakan untuk:
a. Pembelian Perlengkapan Sekolah Baru, seperti:
1) Seragam Sekolah (Seragam OSIS, Pramuka, Olahraga atau Praktik) serta
perlengkapannya (Dasi, Ikat Pinggang dsb);
2) Sepatu Sekolah dan Kaos Kaki;
3) Tas Sekolah;
b. Pembelian Peralatan Sekolah, seperti Buku Tulis dan Alat Tulis;
c. Pembelian Buku Paket atau Lembar Kerja Siswa;
d. Pembelian Buku-Buku Refrensi dan Penunjang Pembelajaran seperti: Kamus,
Ensklopedia, Kitab Suci, Buku Agama, Buku Refrensi dan sebagainya.
e. Biaya Pendaftaran Sekolah Baru, Masa Orientasi Siswa dan Keperluan Siswa selama
mengikuti proses pembelajaran di awal semester;
f. Biaya Transportasi dari rumah ke sekolah;
g. Biaya lain yang dibebankan sekolah kepada siswa.

3. Larangan
Beasiswa transisi tidak boleh digunakan untuk:
a. Disimpan dengan maksud dibungakan / didepositokan;
b. Dipinjamkan ke pihak lain;
c. Membiayai kegiatan atau membeli barang/peralatan yang tidak ada kaitannya dengan
proses pembelajaran.

V. PELAKSANAAN PENYALURAN BEASISWA
1. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang menetapkan Panitia/Tim
Penyaluran Beasiswa Transisi.
2. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang menyusun Pedoman
Pelaksanaan Penyaluran Beasiswa, dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati.
3. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang mengumumkan dan
mensosialisasikan Program Beasiswa Transisi serta membuka pendaftaran.
4. Tim melakukan seleksi administratif sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Tim mengajukan usulan penerima beasiswa transisi sesuai dengan penilaian dan
pemeringkatan berdasarkan ketentuan ini.
6. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang menetapkan Surat Keputusan
tentang Penerima Beasiswa Transisi, dan mengumumkannya melalui Surat Dinas atau
Website Dinas.
7. Penerima Beasiswa Transisi yang telah ditetapkan, melengkapi berkas pencairan
beasiswa, sesuai dengan Jadwal dan Undangan Kepala Disdikpora Kab. Batang.
8. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang, mengusulkan pencairan
keuangan.
9. Pencairan beasiswa dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Batang, sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
10. Syarat pencairan beasiswa adalah Penerima Beasiswa Transisi menyerahkan Surat
Keterangan diterima di SMP Negeri atau SMA/SMK Negeri di Kabupaten Batang.
11. Bagi Penerima Beasiswa Transisi yang tidak menyerahkan Surat keterangan diterima di
SMP Negeri atau SMA/SMK Negeri di Kabupaten Batang, maka dinyatakan gugur.
12. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang melakukan monitoring dan
supervisi melalui uji sample kepada Penerima Beasiswa untuk mengukur keberhasilan
program.

VI. KEWAJIBAN PENERIMA BEASISWA
1. Belajar dan menjaga norma-norma pendidikan untuk keberlangsungan proses keberhasilan
pendidikan;
2. Tetap melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi pada sekolah di kabupaten
batang;
3. Mempertahankan prestasi yang dimiliki sehingga dapat dikembangkan pada jenjang yang
lebih tinggi;
4. Menggunakan dan memanfaatkan dana yang diterima sebagaimana peruntukannya;
5. Mengisi formulir penggunaan dan pemanfaatan dana yang diterima;
6. Melengkapi dokumen persyaratan pencairan beasiswa transisi;

VII. PELAPORAN
1. Penerima Beasiswa Transisi mengisi formulir pelaporan penggunaan dana yang disediakan
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang, dan dikirimkan kembali ke
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Batang, Cq. Subag Program Sekretariat.
2. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang menyusun Laporan Kegiatan
kepada Bupati.

VIII. LAIN-LAIN
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Sub Bagian Program, Sekretariat
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Batang
Lantai II, Jalan Slamet Riyadi No. 29 Batang, (0285) 392883
Akhmad Fandi Susanto, S.Kom
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.


Diumumkan di Batang
Tanggal 1 April 2014


PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Slamet Riyadi No. 29 Telp. dan Fax (0285) 391321 Batang 51214
Website : www.disdikpora.batangkab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA TRANSISI UNTUK ANAK BERPRESTASI DARI KELUARGA MISKIN
TAHUN 2014

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap :
2. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. NIS / NISN :
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Agama :
6. Anak yang ke :
7. Jumlah saudara kandung :
8. Alamat : RT. RW.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
9. Jarak dari rumah ke sekolah : km
10. Transportasi siswa ke sekolah :
11. Sekolah Asal :
12. Alamat Sekolah Asal :
13. Tahun Lulus :

FOTO PESERTA









B. PILIHAN JENIS PRESTASI YANG DIMILIKI (diisi sesuai dengan prestasi yang dimiliki)
14. Lulusan Terbaik
No Jenis Prestasi Peringkat Ke Nilai Rata-Rata Total Nilai
1. Lulusan terbaik peringkat 25
besar tingkat Nasional

2. Lulusan terbaik peringkat 15
besar tingkat Provinsi Jawa
Tengah

3. Lulusan terbaik peringkat 10
besar tingkat Kabupaten
Batang

4. Lulusan terbaik peringkat 1
tingkat Sekolah dengan rata-
rata nilai ujian minimal 8,00







Foto 3x4



Foto 3x4

15. Prestasi Akademik dan Non Akademik
No Tingkat Jenis Lomba Bidang Juara Ke
1. Internasional
/ Nasional
a.
b.

2. Provinsi
Jawa Tengah
a.
b.

3. Kabupaten
Batang
a.
b.

Keterangan:
a. Kolom Jenis Lomba, dituliskan lomba yang diikuti
b. Kolom Bidang Lomba : Akademik dituliskan Sains/Mata Pelajaran yang sesuai sedangkan Bidang Lomba Non Akademik dituliskan
Agama, Seni, Olahraga, atau Budaya.
16. Prestasi Menghafal Al Quran
No Lulusan Prestasi Jumlah Lembaga Penyelenggara
1. SD/MI Menghafal Al Quran
Minimal 5 Juz

2. SMP/MTs Menghafal Al Quran
Minimal 10 Juz

Keterangan:
a. Kolom Jumlah, dituliskan Jumlah Juz Al Quran yang dihafalkan
b. Lembaga Penyelenggara dituliskan Nama dan Alamat Penyelenggara Qiroati Al Quran yang menerangkan prestasi peserta didik

17. Peringkat Pertama di Kelas Berturut-turut dengan rerata nilai 8.00
Semester I Semester II
No Kelas Rata-Rata
Nilai Raport
Total Nilai
Raport
Rata-Rata
Nilai Raport
Total Nilai
Raport
SD/MI
1. 4
2. 5
3. 6
SMP/MTs
4. 7
5. 8
6. 9
C. KONDISI KELUARGA
18. Data Orangtua/Wali
DATA AYAH IBU WALI
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Pendidikan Terakhir
d. Penghasilan Bulanan
e. Alamat
Keterangan: Kolom Wali diisi apabila peserta didik tinggal bersama wali/orangtua asuh
19. Apakah keluarga calon penerima beasiswa terdaftar sebagai Rumah Tangga Sangat Miskin
(RTSM) / Rumah Tangga Miskin (RTM)? Ya / Tidak
20. Apakah keluarga calon penerima beasiswa terdaftar sebagai Peserta Program Keluarga Harapan
(PKH)? Ya / Tidak
Yang bertandatangan mengetahui di bawah ini, bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran
data yang tercantum di atas.

Batang, 2014
Mengetahui,
Orangtua/Wali


..............................

Peserta Didik


..............................